带病坚持工作，摸排重点人群遭抵制：社区医生夹心困境何解？

本文作者：黄桃鱼子酱

 

12 月 14 日，国务院联防联控机制就医疗卫生服务和药品生产供应有关情况举行新闻发布会。会议上，有记者提问道：进一步优化措施明确，建立社区与专门医疗机构对接机制。请问，这个对接机制具体是指什么？如何保障老人、慢性病患者能够得到有效便利的医疗服务？

 

国家卫生健康委医疗应急司副司长高光明回答说，「新十条」实施后，对于重症和有重症高风险因素的患者，可以到定点医院进行救治。如果基础疾病比较严重，需要到综合和专科医院进行治疗，可以与身边的社区卫生服务机构进行对接联系，由他们帮助转诊。情况比较紧急的时候，也可以直接去相关医疗机构就诊。

 

「在三级医疗服务体系中，上下转诊通道是畅通的。所以，我们说的对接机制，实际上是在过去已经建立起来了。」

 

同日，辽宁沈阳，零下 14 摄氏度，皇姑区某卫生服务站医生魏乐表示，她今天早上六点钟起床到晚上六点钟下班，一共分诊了三个阳性孕妇和三个透析的阳性病人。从问诊到分诊，魏乐一天基本都在室外跑工作。整个社区里还有好多高烧的患儿和许多老年病人的就医诉求正在排队，但整个社区医院只有寥寥几个医生能维持运转。

 

图源：策划拍摄，非魏乐所在医院

 

魏乐每天都很怕自己得上新冠，不是为了别的，「发烧工作肯定影响效率，这样的话社区医院就真的没有人干活了。」

 

 

 

夹在中间的社区医生：谁来走完摸排的最后 100 米？

 

方舱医院陆续取消后，新冠治疗的压力开始逐渐转移到了基层社区医院。而对社区医院这种基层医院来说，如何照顾好新冠患者、卫生服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、慢性基础性疾病患者）以及新冠确诊的卫生服务重点人群，几乎成了每家都难念的一本经。

 

根据《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，社区医院在运营中很重要的基本职责就是要维护整个社区的基本健康服务，包括社区现场救护，慢性病筛查和重点慢性病病例管理，精神病患者管理，残疾康复，疾病恢复期康复，家庭和社区康复训练指导，卫生知识普及，个体和群体的健康管理等等。

 

广东省某地社区医院副院长陈春平分析道，在外来人口量大、经济实力强劲的城市，每个社区医院实际上的涵盖人数都要比记录在册的多得多，按照平时的工作量来看，已经有些捉襟见肘，但因为人口中年轻人多老年人少，所以还能维持日常运营。

 

只是在疫情三年里，这种微妙的平衡被打破了。「疫情期间为了保证精准防控，社区医院的主要精力都是保障社区疫苗接种、核酸检测以及疫情防控工作。」对于重点人群健康管理和其他医疗服务上，无疫情期间会继续推进，但纵观下来这三年无疫时期屈指可数。

 

图源：图虫创意

 

陈院长目前并不悲观，还颇为骄傲地说今年有好几个 985 或医学强校毕业的全科医学博士来就职，对应付可预见的摸排工作有所信心。

 

但人类的悲欢并不相同，吉林省某民族自治县社区医院的院长王长海已经带病工作一周多。目前，该社区医院仅剩的全科医生都是在挂水上班：「实在是没有这么多人。」

 

据王院长介绍，该自治县年轻人大多在外面闯荡，老龄化很严重。整个社区几乎一半以上都是老年然和退休人员。相对于南方的年轻城市，这个资源枯竭型的矿业城市中慢性病管理几乎是社区医院最大头的工作。

 

当越来越多的老年新冠患者出现时，摸排工作变得更加紧张。「基本上每天电话都是打爆的状态。」王院长说，东北现在正在逐渐转冷，正是流感的爆发期，正常每年这个时候都会很多的发热病人，但是现在发热的老年病人太多，缺少抗原试剂盒的情况下很难分清。

 

因为目前老年人对于新冠病毒的了解程度不够，对于很多老年患者的诉求，王院长也是欲哭无泪：「昨天接到了好几个电话说让医院送白酒开药酒的，他们说微信群里面说空腹喝白酒杀病毒，但是他们本身就是糖尿病患者，依从性很差。」

 

伴随着该社区医院一些全科医生和公卫医生阳性，摸排和管理工作则变得更加艰难。王院长表示，在整个针对老年患者的健康摸排中，抗拒和敌意是他接受到的主流：「据我所知，一些老年人微信中的跳舞群、麻将群或者养生群等等正在形成一股抵制摸排、抵制社区医院的浪头，很多人在群里说，都是我们这些医生带了新冠从而拒绝电话、拒绝就诊。」

 

王院长无奈表示，在健康管理中，几乎一半的高血压和糖尿病患者正在失联，而电话终于接通时，他们对于自身的基础病也大多避而不谈。

 

「你管好新冠就行了，高血压/心脏病/高血脂我有保健品看着呢。」这是这个东北小城社区医院医生近期听到的最多的话。

 

 

 

中游之困：普通门诊不接阳性患者，需要社区转运

 

河南某市卫健委工作的张梓瑞表示，理想中的重点人群管理应为：摸排-基础疾病控制-如果感染则起到哨点作用-严密监测-必要时转诊的一整套流程。

 

「在理想联系实际之后，各个地方往往都会有所差异。但是至少有一点可以明确，就是如果基层医疗组织没有发力，那么整个链路的上游和下游都将收到影响。」张梓瑞表示，现在重点人群管理前置靶点的摸排过程中，最终的战场会逐步后移到医院。但对于有些地区来说，重点人群的管理的问题已逐渐在医院凸显：

 

在西南某省会做程序员的李元就遇到了正在凸显的窘境。李元是一名年轻的 1 型糖尿病患者，在 19 年一次例行的公司体检中确诊。据李元回忆，她确诊之后的第二天就有社区的工作人员打电话问她是否在 XX 医院看过病，是否知悉会有家庭医生跟进。随后工作人员就将家庭医生的电话发给了她，之后家庭医生经常以短信或电话的形式询问「是否有测量血糖」或「是否感到其他不适」。

 

但从 2020 年开始，虽然李元还能接到社区医院的电话， 但频率与次数在明显减少。到了 2021 年，李元因工作变动更换了租住场所，当她想去社区医院接着报备时，却收到了疫情期间社区医院停止线下问诊的通知。「电话里有说我的健康管理资料已转移给我目前租住的地方，但至今我都不知道我的家庭医生是谁。」

 

就在前几天，李元突然不适自测抗原发现阳性，因害怕影响自己糖尿病病情被影响，主动联系医院问诊，但医院的回复为「目前的内分泌门诊不接受新冠患者，需要社区转运」。

 

但当李元联系社区医院后，社区却说只有安排单管核酸之后才能确定是否为新冠患者。可直到现在她抗原已呈阴性，却依旧没有接到单管核酸的通知，「似乎我是一名薛定谔的新冠阳性患者。」

 

对于很多承载定期就医需求的医院来说，新冠阳性患者的增多也让一些医生开始头痛。「我手里面需要化疗的患者只有一个是阴性。」山东某肿瘤医院医师高平说道，在疫情期间的放化疗患者往往采用提前预约审核制，即确定了你是「核酸阴性加绿码」之后才能安排放化疗。

 

图源：图虫创意

 

据高平所述，他们医院对癌症患者的防疫要求一直很高，这不仅仅是为医院负责也是为患者负责，「针对一些治疗中期免疫系统低迷的癌症患者，新冠以及后遗症对于免疫系统带来的影响目前还难以估计，我们不能拿患者的脆弱的生命冒险。」

 

高平直言不讳，之前的举措谨慎有余但也过于保守，损失了很多新患者。但从 12 月初开始，当核酸检测不再成为该医院就医的必然要求时，高平却发现针对癌症患者的管理也开始变得艰难：

 

「我手里面除了之前的老病人，新病人基本都是抗原阳性的，还有好多社区转运来的新患者没有接。好在老病人现在是淋巴瘤化疗间歇期，但之后我们不得不延缓一些患者的治疗时间，以保护所有人的利益。」

 

 

 

重点人群管理，不仅是摸排

 

从国家卫健委公布的数据上看，截至 11 月 28 日，我国 60 岁以上老年人接种的覆盖人数为 2 亿 3940 万人，完成全程接种 2 亿 2816.5 万人，覆盖人数和全程接种人数分别占老年人口的 90.68% 和 86.42%。目前，还有约 2500 万 60 岁以上的老人未接种疫苗。

 

但如果看慢性病数据，《全国第六次卫生服务统计调查专题报告》显示，心脑血管疾病、糖尿病和癌症等重大慢性病占我国疾病经济负担超 90%，我国 55 岁至 64 岁人群慢性病患病率达 48.4%，65 岁及以上老年人发病率达 62.3%。重点人群管理，依然是一个巨大的难题。

 

新十条里的第七条，是加强重点人群健康情况摸底及分类管理。发挥基层医疗卫生机构「网底」和家庭医生健康「守门人」的作用，摸清辖区内患有心脑血管疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等疾病的老年人及其新冠病毒疫苗接种情况，推进实施分级分类管理。

 

很显然，这是一项深入基层的措施，我们所需要关注的也不只是数据，更要关心那些站在第一线的人。

 

根据《慢性病 2030 创新加速变革》白皮书，发展中国家在新冠疫情中应对慢性病和重点人群管理，应该增加临时卫生服务点，减少新冠疫情对慢性病住院患者的影响；并采取灵活的应对措施，保障慢性病患者用药可及。

 

而某市卫健委负责管理社区医院事务的专家吕墨玉认为，目前社区医院在配套以及环节上都没有什么问题，「大框架已经很好了。剩下的问题，归根结底还是人的问题。」

 

因为摸排工作不仅是数字，也是一项实打实的医疗工作。而想要做好重点人群的分级分类管理，显然工作也要求涵盖分诊、判断等多项能力。

 

「目前社区医院薪资待遇都不高，很难留住人才。」吕墨玉认为，家庭医生团队中全科医生和公卫医生都有各自的难言之隐。

 

12 月 8 日，国务院联防联控机制综合组召开电视电话会议，「要加强对医务人员关心关爱，积极扩充医务人员数量，加大对医务人员鼓励、激励、奖励力度，保持医疗队伍稳定性和战斗力。」

 

12 月 15 日，国务院发布《关于印发加强农村地区新冠肺炎疫情防控和健康服务工作方案的通知》 ，「统筹县域内医务人员调配，结合乡镇卫生院服务人口和服务量，加大对乡镇卫生院医务人员的配备力度，可通过上级医院派驻医师、招募近 5 年内退休医务人员及增加临聘人员等方式，快速扩充乡镇卫生院医务人员队伍。

 

县级医院、乡镇卫生院逐级建立医疗卫生人员梯队，在乡镇卫生院、村卫生室医务人员发生短缺时，梯队人员立即通过驻点、巡回医疗等方式填补空缺，确保乡镇卫生院、村卫生室正常开诊，卫生健康服务不断档。」

 

社区医院院王长海也表示，进一步给予基层医生和护士支持，可以有效为「加强基层社区医院的就诊分诊与健康摸排能力」提供后备力量。

 

文中魏乐、陈春平、王长海、张梓瑞、李元、高平、吕墨玉均系化名

策划：carollero | 监制：gyouza

题图来源：策划拍摄