合并慢性肾功能不全的痛风患者，如何选择降尿酸药物?

　　前面我们说了痛风急性发作合并慢性肾功能不全时，该如何选择抗炎止痛药。
 

　　那么，对于有肾功能不全的患者，该如何选择降尿酸药物呢?

 

　　别嘌呤醇

 

　　别嘌呤醇是降尿酸治疗中最传统的，历史最悠久的药物，降尿酸效果显著，且价格便宜。

 

　　常规治疗中，推荐起始低剂量 (100 mg/日)，逐渐加至维持量，一般不超过300mg/ 日，分 2~3 次口服，最大剂量为 600mg/ 日。对于肾功能不全患者，可根据肾小球滤过率 (GFR) 调整别嘌呤醇剂量。

 

　　GFR >50 ml/min 时，减至 3/4 剂量;

 

　　GFR 在 10~50ml/min 时，减至1/2剂量;

 

　　当 GFR<10 ml/min 时，减至 1/4 剂量。

 

　　苯溴马隆

 

　　苯溴马隆是促进尿酸排泄的一类药物，在国内上市的历史也相对较长。

 

　　苯溴马隆主要通过肝脏代谢，仅 6% 代谢产物经过尿道排出，因此不会过多的增加肾脏负担，对于重度肾功能不全患者用其他降尿酸药物均受到很大的限制时，苯溴马隆仍具有一定的优势。

 

　　肾小球滤过率 <60 ml/min 者，推荐 50mg/ 日。

 

　　但由于尿酸滤过的限制，苯溴马隆的降尿酸效果没有理想的那么显著，比较适用于伴有肾功能不全的轻、中度高尿酸血症或痛风患者。

 

　　那么，有没有降尿酸效果明显、又适合肾功能不全药物呢?

 

　　非布司他

 

　　近年来上市了一种新的抑制尿酸生成的药物的非布司他。其降尿酸效果显著，且经肝脏代谢，对肾脏的损伤要小一些，因此，推荐用于肾功能不全的患者。非布司他在 2017 年已经批准用于北京医保，为部分自费药物。

 

　　只要不是重度肾功能不全(肾小球滤过率 <30 ml/min 为重度肾功能不全)，就可以常规应用到国外推荐的剂量 40~80mg/ 日。

 

　　当 GFR<30 ml/min 时，可适当减量，但由于国人的使用剂量一般偏小，只需 10~40mg/ 日就可使尿酸水平达标。

 

　　因此，非布司他是治疗高尿酸血症合并肾功能不全患者的很好的药物选择之一。

 

　　值得提出的是，最近研究的结果提示，非布司他对心功能可能有一定的影响，因此，非布司他更适用于不合并心脏疾病的肾功能不全痛风患者。

 

　　同时，使用抑制尿酸合成的药物(别嘌呤醇、非布司他)有助于改善患者的肾功能。

 

　　另外，很多慢性肾脏病患者合并肾结石。如出现肾结石，不建议使用抑制尿酸排泄药物如苯溴马隆。

 

　　总之，对于合并肾功能不全的高尿酸血症患者，专业医生的用药指导是必不可少的。