人均84元，给这些医生的补助十连增！但日子还是「紧巴巴」...

晚上九点多，在河北省某小县城担任乡村医生的李鑫，即将结束一天忙碌的工作。

 

在喘息之余，他发布朋友圈：「今天，全民核酸采样结束了，三个村庄，一个字：酸！」

 

李鑫的五味杂陈，全部浓缩在了这个「酸」字中。

 

从以前村民看病首选的「赤脚医生」，到如今更多的从事基本的公卫工作。出现这样身份的转变，李鑫时至今日仍未能适应。

 

他自嘲称，虽身处「十八线」小县城，但上班时间不比互联网大厂的「996」少，甚至可以说是「007」。

 

2003年从卫校毕业后，李鑫拒绝了一些医院抛来的橄榄枝，选择做了乡村医生。当时没人愿意到这个人口不足千人的小村子来，因为村民比较少，拿的公卫补助也少。公卫补助是按人头计算的，人口越多的村庄，村医拿到的补助越高。

 

基层公卫经费补助是村医收入的最主要来源。按照国家标准，村医承担40%的公卫任务，并获得40%的公卫补助，但实际上，很多地方的村医所干的活远远不止40%，因此，提高村医的公卫经费补助比例的呼声日隆。

 

很多乡村医生都拥有耕地，李鑫也不例外。他们一家有一亩九分地，除了干村医之外，他还要照看地里的收成。村医工作比较忙，所以一年的土地收入也不高，不到两千元。

 

从医19年以来，李鑫的日子过得紧巴巴，常常是买完卫生室需要的药品、给女儿交了学费，手里已经没有多少钱了。

 

李鑫的账本上也是一堆烂账，甚至十几年前的欠款，都一直没能收回来。（此前，村民看病都喜欢先赊账，等到年关底下或者到一定金额，再统一结算。）

 

当地几个县级医院的领导曾找到李鑫，希望他能到医院工作或者承包医院的一个科室，但都被李鑫拒绝了。

 

李鑫和妻子都考取了自考本科学历以及药师证、执业医师证、全科医师证，他知道，不管是到县城开药房还是去医院，都要比当村医好。但他也知道，这几个村子的村民离不开他。 

 

 

 

日常防疫下的入户核酸 

 

作为乡村医生，李鑫的很大一部分工作内容被2009年开始全国推行的《国家基本公共卫生服务项目》（下称基本公卫制度）所决定。

 

基本公卫制度的内容经过了数次增加，目前全国范围内统一实施的服务项目主要包括：居民健康档案管理、预防接种、慢性病患者健康管理（包括高血压患者和2型糖尿病患者健康管理）、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、免费提供避孕药具等14项服务。

 

根据2017年《国家基本公共卫生服务规范》绘制的部分基本公共卫生服务项目实施率（图片来源：医管）

 

不过，在疫情卷土重来的背景下，目前乡村医生的大部分精力已被核酸采样、上门测量体温、发放药品、入户填表等工作所占据。

 

工作量大且繁琐，以入户填表的工作为例，乡村医生需要挨家挨户走访登记，全部村民登记完成，才能拿到足额的「公卫补助」。但即使这样，公卫补助有时也难以发放到位，甚至在个别地方还会被克扣。

 

最令李鑫感到头大的就是晚上入户采集核酸，原本几分钟就能完成的核酸检测，此时要多花差不多一小时。

 

也正是由于像李鑫这样的乡村医生，撑起了农村疫情常态化防控的「第一道防线」。
 

 

 

公卫水平提高了，村民看病却要走远

 

我国基层居民健康水平的提升，离不开乡村医生的付出。

 

但乡村医生大部分时间都在做公卫，那村民看病该找谁？毕竟，当年村卫生室是村民家门口的「120」，甚至连孕妇生产都是由乡村医生来接生。

 

来自云南昭通市巧家县白鹤滩镇回龙村卫生室的乡村医生袁荣递从医近40年，目前已过退休年龄的她，仍然守护着回龙村约2000名村民的健康。

 

据她回忆，村子里很多孩子都是经她手来到这个世界的。但现在，她不会再去帮产妇接生了，「孩子要有出生证才能上户口，但乡村医生不能开具新生儿出生证，所以现在产妇都到县医院完成生产」。

 

来自河北某农村的村民谷岳也对健康界表示，以前大家看病都是在村卫生室，但后来一些病乡村医生看不了了，大家逐渐开始去镇上或者县医院看。现在，乡村医生更多的是量血压、打预防针、抓药、看一些简单的病。

 

谷岳的老伴患有糖尿病，二甲双胍、格列齐特、格列吡嗪等糖尿病常用药需要每天服用，此外，还要每天打胰岛素。一支赛诺菲生产的3ml:300单位的甘精胰岛素注射液，一次注射20个单位，仅能维持半个月。

 

但这些药并不在国家基本用药目录中，所以村卫生室不能开。年至古稀的谷岳每个月都要坐车一个多小时到县医院为老伴开药。

 

村卫生室（来源：图虫创意）

 
 

 

村卫生室诊疗功能被削弱？

 

2020年8月，河北省卫生健康委公示《河北省村卫生室公共医疗服务规范》。其中明确强调，村卫生室主要承担为农村居民提供基本医疗服务和公共卫生服务。

 

除为挽救患者生命而必须实施的急救性外科止血、小伤口处置外，村卫生室原则上不得提供以下服务：

 

（一）手术、住院和分娩服务；

（二）与其功能、资质不相适应的医疗服务；

（三）县（市、区）级以上卫生健康行政部门明确规定不得从事的其他医疗服务。

 

政策意图很明显。在慢性病处方的开具上，安全是第一位的，但现实情况却是，在农村地区具备执业医师资格的医生有限，村民的用药安全得不到保障。

 

据《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，截止到2020年底，全国50.9万个行政村共设60.9万个村卫生室。村卫生室从业人员达144.2万人。其中，执业（助理）医师46.5万人、注册护士18.5万人、乡村医生和卫生员79.1万人。平均每村卫生室人员2.37人。

 

 

与前一年比较，村卫生室数减少7266个，人员总数减少约4000人，其中乡村医生和卫生员减少了5万人，但执业（助理）医师增加了3万人、注册护士数增加了1.7万人。

 

众所周知，在广大的农村地区，不少慢性病患者青睐于去村卫生室看病，不仅仅是因为离家近，而且村医对自己的身体状况更熟悉。

 

鉴于此，2021年8月12日，国家卫生健康委、国家医保局联合印发了《长期处方管理规范（试行）》，针对慢性病患者长期用药的需求，提出了鼓励由基层医疗卫生机构开具长期处方。然而，《规范》特别强调了首次长期处方的开具应当由二级以上医疗机构相关专业的中级职称医师，或基层医疗卫生机构的中级职称医师开具。

 

由于《规范》在长期处方的首次开具方面要求更高，这导致部分乡村医生的开药权受到了限制。

 

 

 

乡村医生将全部转向基本公卫服务？

 

在分级诊疗的推进下，乡村医生的诊治权限被压缩，且工作重心向健康教育防治倾斜。这一变化是不是意味着乡村医生这一职业未来将全部转向基本公卫服务？

 

有业内人士表示，随着分级诊疗的深入推进，将来村级主抓公卫，乡级主抓医疗。

 

可来自安庆市宿松县孚玉镇大河村卫生室的乡村医生刘立红认为，乡村医生未来既要做好基本医疗、又要做好基本公卫服务，两者要兼顾。

 

她认为，农村居民的医疗需求依然离不开乡村医生，特别是很多农村的留守人口以老弱病残为主，更需要乡村医生。而对于大部分的常见病，乡村医生也是能解决的，「最重要的是，基本医疗本身就是干公卫的有力抓手。」

 

但目前对于做公卫服务，乡村医生心中有苦说不出：

 

工作量大，人手短缺；

内容繁琐，需要经常挨家挨户登记填表；

高度信息化，对于年纪大的乡村医生来说操作起来比较困难；

公卫补助较少甚至难以拿到。

 

刘立红认为，公卫要做好需要激励机制。乡村医生缺乏干公卫的积极性，所以无法真正全身心投入到这项工作，以致这么多年来居民的获得感并不强，这种结果可以说违背了初衷。

 

东台市疾病预防控制中心主任医师严国进认为，医疗、公卫分开做，分类建设村卫生室，更可行。

 

从他长期对基层的观察来看，目前基本医疗方面存在一些问题：

 

一是村卫生室乡村医生少，有的只有1人，有的没有女乡村医生；

二是村卫生室医生类别配备不全，有的都是学西医的，没有学中医的，有的只有乡村医生证书，甚至只是卫生员；

三是村卫生室整体诊疗水平差，村民不愿光顾，村民只好到距离较近的其他村卫生室或多费周折到乡镇卫生院就诊；

四是村卫生室不管条件好差，都缺基本的诊疗器械，乡村医生往往在无诊查设备的情况下，就开药，「挂水」，存在很多医疗安全隐患，这方面导致的医疗事故屡有报道。

 

针对上述现象，有些地方在村村都有标准化卫生室的基础上，努力建设更高标准的联村示范卫生室。

 

基于此，严国进认为，不妨按区域位置、乡村医生数量、诊疗能力等综合考虑分析，合理设置三类卫生室：

 

综合型联村示范卫生室（服务覆盖范围辐射周边2个～3个自然村或行政村，达到能独立开展「3+1」检查，<大便常规、小便常规、血常规、心电图>的标准）；

标准化卫生室（为本村居民提供一般常见的基本医疗、基本公共卫生服务）；

公卫型村卫生室（基本医疗服务能力较弱，以承担基本公共卫生服务为主，以常规基本药品供应，以体温计、听诊器、血压计为主的最基础诊疗服务）。
 

 

 

乡村医生待遇如何提高？

 

近两年来，为加强社区疫情防控，全国有24个省份已经不同程度上在村（居）民委员会推进了公共卫生委员会的建设，其中，北京、广东、安徽、甘肃等省（市），已在全省（市）范围内全面推开，不过此前缺乏国家层面的指导性文件。

 

在2021年的最后一天，民政部、国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合发布了《关于加强村（居）民委员会公共卫生委员会建设的指导意见》（下文称《指导意见》）。

 

《指导意见》提出，力争用两年左右的时间，（在全国范围内）实现公共卫生委员会机制全覆盖。公共卫生委员会主任一般由村（居）民委员会成员兼任，也可由村（居）民委员会副主任兼任；其副主任可由村（社区）卫生服务机构工作人员兼任。广泛吸纳乡镇卫生院、村卫生室、街道（社区）卫生服务中心（站）、社区养老服务机构内设医疗机构医务人员、健康指导员、家庭保健员以及退休医务人员等担任公共卫生委员会成员。

 

在刘立红看来，文件规定获得明确经费支持的村（社区）公共卫生委员会，待遇要高于现在的乡村医生。乡村医生应该做的是抓住机会：在基层，他们是专业人士，与当地居民长期相处打成一片，非常熟悉公卫工作，所以如果乡村医生平时积累了扎实的群众基础，将可能会优先被考虑兼任公共卫生委员会副主任。

 

 

此外，在保障和提高乡村医生待遇方面，2021年底，国家下发588.55亿元公卫经费，提前预拨至村卫生室。文件明确，该项提前下发的直达资金的标识为「01中央直达资金」，贯穿资金分配、拨付、使用等整个环节，确保了公卫经费补助资金全程透明、及时、足额发放，杜绝了克扣的可能。

 

公卫经费补助是村医收入的最主要来源。根据原卫生部明文规定：在每年的农村居民基本公共卫生服务工作开始之前，就应当预拨当年经费的70%。在公共卫生服务中，村卫生室承担了40%的任务。这也意味着基层公卫经费补助中，有40%应该是拨付给村卫生室的。

 

而基本公卫补助在2022年「再涨5元」后，实现了「十连增」。

 

自2009年至2022年间公卫经费标准的变化（图片来源：微信公众号「乡村白大褂」）

 

公卫补助是多劳多得，上限一般即为公卫经费标准的40%。随着提高村医的公卫经费补助比例的呼声日隆，各地开始探索，如河南省、新疆塔城地区和布克赛尔县、贵州三都县提高到了50%。

 

从40%到50%，对村医意味着什么？2022年3月，国家在政府工作报告中明确，基本公共卫生服务经费人均财政补助标准增至84元。

 

以李鑫为例，如果管理900人口的村子，按50%的补助标准来看，每年的公卫经费就达到了37800元，平均每月3150元。

 

村医多承担10%的基本公共卫生服务项目后，每管理一个人，就多了8.4元的收入，900个人就是7560元（年度）。

 

但这是理想状况，有村医担心的是，乡村两级的公卫考核与经费分配存在需要改进之处：

 

根据规定，每年年初，县里应该按70%比例将乡村公卫预算经费按季度预拨至乡镇卫生院和村卫生室，年底根据相关部门考核情况，发放其余30%的服务经费。卫生院须按照村医的考核情况及时发放下去。

 

可为什么乡镇卫生院既是运动员，又是裁判员，而村医承担的任务远远超过了40%，但每季度、每年应该领取多少公卫经费补助，往往未得到及时公开？

 

毕竟，只有把经费实实在在地发放到村医手中，公卫补助的「十连增」才能说是落到了实处。

 

（应受访者要求，文中李鑫、谷岳为化名）