关于抗NMDAR脑炎——你想知道的那些事

转载来源 : 天海新域 2024-01-23 18:17:10 0

什么是抗 NMDAR脑炎？抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎是自身免疫性脑炎的一种，属于神经系统自身免疫性疾病，最早由Josep Dalmau医生在2005年报道了四名患有卵巢畸胎瘤的年轻女性均

什么是抗NMDAR脑炎？

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎是自身免疫性脑炎的一种，属于神经系统自身免疫性疾病，最早由Josep Dalmau医生在2005年报道了四名患有卵巢畸胎瘤的年轻女性均出现了以急性精神异常、记忆丧失、癫痫发作、运动障碍、意识模糊和中枢性通气不足为特征的综合征，随后在她们体内检测到了抗NMDAR抗体，并在2007年首次将该疾病命名为抗NMDAR脑炎。

抗NMDAR脑炎的易感人群

抗NMDAR脑炎的患病率约为0.6/10⁶。在一项含有577名抗NMDAR脑炎患者的研究中，患者的平均年龄为21岁，其中18岁以下患者占37%，45岁以上患者占5%。患者性别比例男:女为1:4，男性患者在12岁以下(39%)和45岁以上(43%)年龄组中占比相对较高。

抗NMDAR脑炎的病因

病因目前尚不明确。卵巢畸胎瘤和单纯疱疹病毒脑炎是疾病的两种诱因。在女性患者卵巢畸胎瘤可见到B淋巴细胞和单核细胞浸润，浸润的淋巴细胞在体外培养会产生GluN1-抗体。此外，患者畸胎瘤中的GluN1-IgG的表达高于血清中的水平。这表明肿瘤环境可能是浆细胞和自身抗体持续产生的驱动因素。对51名单纯疱疹病毒脑炎患者随访一年后发现，有14 人发生了自身免疫性脑炎，其中9人检测到新生抗NMDAR抗体；在未发生自身免疫性脑炎的患者中，也有11人呈NMDAR或其他抗体阳性。

图1 卵巢畸胎瘤和单纯疱疹病毒脑炎诱发

抗NMDAR脑炎示意图

抗NMDAR脑炎的临床表现

患者在前驱期患者可表现为：发热、头痛等流感样症状，随后会出现如下神经精神症状：

精神症状：行为异常、幻觉、妄想、焦虑、情绪障碍；
癫痫发作：局灶性(部分)癫痫发作、全身性癫痫发作；
不自主运动：嘴角抽搐，肢体不规则运动，肢体抽搐；
意识障碍：意识减退、意识模糊；
认知障碍：记忆障碍、言语障碍、思维迟缓；
自主神经症状：低血压/高血压、心动过缓/心动过速、体温异常、呼吸暂停；
睡眠障碍。

图2 各症状在抗NMDAR脑炎患者中的比例

图3 抗NMDAR脑炎的疾病过程

抗NMDAR脑炎的诊断

诊断首先需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、影像学和脑电图等结果。抗NMDAR脑炎的确诊需要借助于基于细胞底物的实验(或称细胞间接免疫荧光cell based assay, CBA)。CBA法采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，具有较高的灵敏度和特异度。通过对患者的脑脊液(CSF)和血清标本进行检测，若CSF标本CBA检测阳性，或者CSF和血清均为阳性，则可确诊抗NMDAR脑炎；若仅检测血清标本为CBA阳性，则还需基于组织底物的实验(或称组织间接免疫荧光tissue based assay，TBA)进行验证。

图4 CBA法检测抗NMDAR抗体(天海新域供图)

表1 抗NMDAR脑炎的诊断标准

疑似抗NMDAR脑炎

满足以下三个条件即可诊断抗NMDAR脑炎：

1、以下6类症状中至少有4类症状近期发作(少于3个月)

• 行为/精神异常或认知功能障碍

• 语言功能障碍(压力性语言、言语减少、缄默症)

• 癫痫发作

• 运动障碍、运动失调，或强直/姿势异常

• 意识水平下降

• 自主神经功能障碍或中枢性通气不足

2、至少1项以下实验室检查结果：

• 脑电图异常(局灶性或弥漫性活动缓慢或紊乱、癫痫发作或极度δ刷状波)

• 脑脊液细胞增多或寡克隆区带阳性

3、排除其他疾病

*在出现上述三组症状并伴有系统性畸胎瘤时，也可确诊

确诊抗NMDAR脑炎

在排除其他疾病后，如果存在6组症状中的1组或多组以及抗GluN1-IgG抗体阳性，即可确诊

抗NMDAR脑炎的治疗

一线治疗方案包括：肿瘤切除、糖皮质激素、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白；

二线治疗方案包括：利妥昔单抗、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、硼替佐米、托珠单抗、甲氨蝶呤等。

参考文献：

1. Dalmau J et al. Paraneoplastic anti–N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007;61:25.

2. Titulaer MJ et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol 2013 Feb; 12(2).

3. Dalmau J. NMDA receptor encephalitis and other antibody-mediated disorders of the synapse: The 2016 Cotzias Lecture. Neurology. 2016 Dec 6;87(23):2471.

4. Dalmau J et al. An update on anti-NMDA receptor encephalitis for neurologists and psychiatrists: mechanisms and models. Lancet Neurol. 2019 Nov;18(11):1045.

5. Graus F et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016 A

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