做手术成了内科医生的最高境界，如何造成的？
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来源 : 医学界
2023-06-30 19:25:01
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当下，内科外科化发展是好事，能阶段性推动内科提高医疗服务能力，减少只看小病、收治低门槛等现象。长远来看，要思考这种模式能否真正做到以患者为中心，如何应对老龄化社会需求，会
当下，内科外科化发展是好事，能阶段性推动内科提高医疗服务能力，减少只看小病、收治低门槛等现象。长远来看，要思考这种模式能否真正做到以患者为中心，如何应对老龄化社会需求，会否影响分级诊疗。
如果以每天工作10小时计算，心内科医生张哲至少有一半时间在做介入手术。“医院、科室鼓励医生们开展操作。医生自己也有积极性，能切实帮到大量急性心肌梗死和心律失常患者，很有成就感。”张哲告诉“医学界”，在其供职的合肥某三甲医院内，不少神经内科、消化内科、呼吸科等内科系医生如他一般，日常忙于多种手术操作。
眼下，有些医院鼓励和扶持能开展手术操作的内科亚专业。有些医院调整床位比，向外科、或外科化发展的内科倾斜。有的实行全院“一张床”管理，将非手术科室、收治慢病较多科室的病床拿出来调配，从而增加手术操作的床位数。
北京誉方医管创始人秦永方指出，随着医学技术进步、诊疗理念革新，内科最主要的治疗手段——药物治疗的局限性日益凸显。再加上支付方式改革，以及医院“国考”“药占比”“零加成”等多重因素影响，转方式、调结构成为公立医院的发展策略和路径，内科外科化或医技化，已经成为其发展的主要方向。
南昌大学第一附属医院副院长曹力曾给媒体讲过一个故事。有一次，他接到朋友来电，后者想请该院一位被称“一刀”的医生治疗。曹力在外科查无此人。最后发现，“一刀”是一名肾内科医生，擅长给血透者建立血管通路。这可以在超声引导下，将一根导管插入血管中，称为“中心静脉留置导管”；也可以使用自身动脉、静脉，或用人工血管吻合，建立动静脉瘘。曹力称，该名医生刀开得好、导管也插得好，因此被称为“一刀”——内科的“一刀”。
根据官微信息，该院肾内科全面开展各类血管通路技术，手术量大，技术成熟，能处理血管通路的疑难复杂问题。“理论上，动静脉瘘该由技术娴熟的血管外科医生操作。但我国血管外科医师长期匮乏，早年大家在这方面的接诊经验不丰富，所以相关术式初期就是内科在做。”张强医生集团创始人、血管外科医生张强解释说。
西安国际医学中心医院整形科主任郭树忠告诉“医学界”，不论从事什么专业，医生们的基本功都差不多，在基础教育阶段都要学内外妇儿。进入临床或参与专科医师培训后，才有了专业分类、内外科差异，主要表现为诊疗过程中的“动手”能力和程度。一般，内科医生大多都会一些基本的外科操作。
多位受访者表示，内外科的诊疗界限逐渐模糊。除了儿内科，多数成人内科都在探索和开展操作项目。比如，神经内科会进行介入取栓、溶栓和支架成形等，消化内科在内镜下做开展黏膜切除、剥离和染色，呼吸科展开胸腔镜和支气管镜诊疗等。
张强分析，推动这一趋势的重要原因，是“外科微创化”。大量新型器械、新治疗理念的问世，使得手术操作的创伤、风险及门槛不断下降。“最典型的例子就是介入治疗。它和外科在操作、手势等方面有重叠，又不像外科那样要切开、分离、缝合，操作相对简单。这是内科外科化的抓手。”
张哲表示，介入治疗是贯穿内外科的桥梁，也是区别于传统内科、外科之外的一个新兴学科。最早随之而变的是心内科，至今已开展心导管检查，冠状动脉球囊扩张成形术与支架植入术、经导管射频消融术以及先天性心脏病封堵术等多项手术。以新兴的瓣膜病介入治疗为例，传统外科手术需要经较大的手术切口，先切掉病变瓣膜，再安装一个新的人工瓣膜，内科介入治疗则直接植入新的人工瓣膜，不会去掉人体原有瓣膜，创伤小，术后恢复快。
上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科许建忠教授原是一名心内科医生。他发现，单纯用药物治疗高血压，非常局限。临床上有一批用了多种降压药仍不达标者，也有不少无法耐受药物或存在用药禁忌者。
他被高血压介入治疗技术所吸引。目前，其所在科室已开展多种操作。比如针对肾血管性高血压，通过介入放支架或做球囊扩张成形。他和团队还在瑞金海南医院开展一项临床研究，运用肾神经阻断疗法、治疗顽固性高血压，现已完成十多例患者入组、治疗。
但内外科不管如何交叉、融合，其间始终有一条关于分工的“楚河汉界”。按照《心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）》，符合条件的心血管外科或心胸外科也能开展此类治疗。但张哲解释，大家约定俗成的是介入支架、球囊、造影属于内科系范畴，搭桥、瓣膜置换归属外科。许建忠则表示，“外科医生即便会做冠脉造影，也不会碰。不见得是他不能或不喜欢。如果出现内外科抢病人，那多是医院管理出现问题。”
实际上，内科外科化的说法已经流传了多年。《2018公立医院生存发展调研系列报告（四）》显示，84.78%的三级医院认为本院有“内科外科化、外科微创化、微创精准化”的发展趋势，高于二级医院73.08%。按科室看，心血管内科和消化内科的“外科化”程度最大，住院手术率已经达到35%和34%。
秦永方认为，这两年，这股发展势头更强了，“有什么样的考核导向、分配方式，就会有什么样的发展战略”。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、卫生服务体系研究部副主任黄二丹在接受采访时称，当前改革发展环境下，内科发展承受着较大压力，压力主要来自支付方式改革。
根据2021年11月国家医疗保障局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
其中，DRG实行“一口价”的收费政策，只考虑疾病诊疗需求是否被满足，不考虑具体使用的技术、工具的差别。DIP则是“一病一操作一组”，在DGR基础上，把治疗使用何种技术也纳入考量。因此，技术优势、人才优势成为医院竞争力。
秦永方告诉“医学界”，DRG/DIP支付是推动内科外科化发展的一把火。内科疾病若不涉及操作，其DRG/DIP权重/分值均不具优势。以神经内科为例，开展介入取栓、溶栓治疗的DRG权重较高，常规药物治疗的点值则低很多。此外，DRG/DIP支付模式的重点是提升医疗服务效率、控制成本。内科患者若存在复合性疾病，治疗时间长、开销大，费用就容易“超标”。
第二，内科外科化事关医院荣誉。三级公立医院“国考”包括医疗质量、运营效率、持续发展等多个维度不同级别的指标。南京医科大学医政学院院长钱东福在接受媒体采访时表示，“国考”要拿高分，关键是提高四级手术占比、微创手术占比、出院患者手术占比等。
DRG/DIP支付和“国考”的核心都是“医院病例组合指数（CMI值）”。CMI值能体现医疗资源的消耗水平，数值越高，代表收治疾病难度系数高、需要操作多。《中华医学科研管理杂志》2021年文章显示，多因素分析中，具备较高CMI值的科室进入学科科技量值百强的可能性，提高2.29倍。
外科CMI值一般普遍较高，相对权重（RW）也高。内科无操作病种的RW值鲜少能超过2。同样是急性阑尾炎，采取保守内科治疗、传统阑尾切除术和经腹腔镜切除术的RW均不同，分别为0.31、0.70和1.02。
医院管理专家、中科厚立创始人李涛曾撰文指出，“国考”指标大多数是算占比。从算术角度看，减少分母比增加分子的效果更明显。医院、科室可以通过调整病种结构，调整内外科病人的比例结构等，减少分母。比如，在出院100人中有40个手术患者，占比是40%。如果增加5个外科手术病人，比例变成（40+5）/（100+5）=42.86%。但如果100个出院病人总数不变，将5个内科病人转化为需要操作的病人，比例就变为（40+5）/100=45%。
在这样的一套考评逻辑下，外科化、操作化是内科必须要走的一条路。
先行者已经看到良性反馈。在2021年12月召开的第一届中国按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）和按病种分值（DIP）支付方式改革大会上，上海市第十人民医院院长秦环龙做主题发言称，该院通过“内科医技化”，摆脱对药品和耗材依赖，提升内涵质量。试点DIP两年半后，医院非手术科室的四级有创操作工作量占比13%，同比提升3.9%；CMI值3.01，增长3.4%，较非四级高出近3倍。其中，四级有创操作工作量最大的科室是心内科，占总工作量的72.6%。其次为消化内科、呼吸内科。
外科化为内科发展提供新角度、新动力。但这可能是一时应对之策，无法解决内科发展的根本问题。
多名受访者告诉“医学界”，内科困境，部分源于医疗技术的快速进步，部分源于项目定价的更新缓慢，但更多是源于整个行业对于“技术先进性”的顽固认知。甚至于，“有些内科医生想出名都是通过外科操作。”张强说。
有内科医生坦言，其开展外科操作，部分出于“面子”。“从行业先进性或梯队来说，一个单纯的、只会开药的内科医生，在专业上的话语权会稍微弱一点。如果从事操作，相当于走在整个行业发展的前沿，有利于在行业内建立知名度，对个人发展大有裨益。对科室来说，现在都提倡新技术、新项目，能做别人不能做的、做得比别人好，就可以吸引患者。这样，医生、科室、患者能实现共赢。”
是否开展操作，还会直接影响到内科医生的生活品质。根据Medscape的“2023年医生薪酬报告”，在排名前五的科室中，是内科系科室，即心血管科和消化科，但它们都能开展操作。过去10年，这一排序鲜有变化。
美国最大的医师在线社交平台Doximity近日发布报告称，过去6年，医生薪酬增长落后于通货膨胀。在受访的44个专业中，能做操作的专业似乎对通货膨胀更具韧性。在实际薪资降低幅度最小的8个专业中，有7个是能做手术、介入操作的。“我国学得就是欧美，技术进步的同时也是金钱的驱动。这是双向的。”郭树忠说。
风险并非没有。张强坦言，内科医生在手术操作中，存在一定的技术瓶颈。“这就像你在岸上练好了游泳姿势，下水还是不会游。以介入放支架为例，我遇到过内科医生在大腿股动脉穿刺、发生假性动脉瘤，需要外科紧急手术的。技术不难学。难的是操作中遇到‘万一’，懂得如何处理。”
秦永方认为，这恰恰体现出医疗信息不对称，可能引发的一个重大伦理风险。“从医疗角度看，好医生应该选择能体现最佳治疗效果的方式，而不是选择最先进的或最新的。如果长此以往只选最新的，用不了四五年，中国会陷入医疗负担拖累经济的尴尬境地。”
目前，我国缺乏一套能体现医生临床诊疗技术能力的评价体系，也没有基于不同临床诊疗水平的医疗服务收费体系。山东第一医科大学附属省立医院副院长王荣接受媒体采访介绍说，评价临床诊疗技术能力应有术和道之分。当前CMI等考核倾向于手术操作，促使内科外科化，这是术。但外科化不能解决所有问题，内科有手术、操作、药物，还有心理安慰、健康教育，需要进行全方位评价，这是道。他认为，绩效考核更多是从“术”的层面评价，难度系数不高的疾病在评价和考核中容易受到忽视。如此一来，内科有被弱化的风险。内科弱化将动摇整个学科体系的根基。因为内科是基础，没有内科的支撑，外科也将很难高质量发展。
秦永方解释，适用于内科的评价体系不难建立。《三级医院评审标准（2022年版）》在评估医疗服务能力时，纳入指标之一是收治病种数量，“或许可以酌情增加内科病种覆盖率、疑难病种占比数等，以强化内科权重。”秦永方说。
评价体系还可以在“细分”领域下功夫。综合医院有以内科系见长的，也有以外科系见长的，也有主打康复的。未来，或可以结合医院属性，制定差异化的评价指标，增强医院同行评价专业度等维度权重。这些指标有助于体现公立医疗机构的公益性，亦是迈向“价值医疗”的重要一步。
秦永方说，医院要发展，并不取决于开了多少刀、做了多少操作，核心是要评价三大产出值：第一，疾病好转、痊愈情况；第二，病人的感受；第三，成本投入和产出。
“未来医院科室会如何划分，很难讲的。各个亚专业之间有很多交叉，不可能完全分得清楚。我们整形外科做尿道下裂，泌尿外科也做；我们做阴道再造，妇产科也做；我们做面部肿瘤，颌外科也做。但核心是患者利益高于一切，这种科室间看似竞争的局面，能推进医学发展。”这是郭树忠在其早年写的《外科医生的最高境界是做内科医生》一文中提到的。
当时，他正带着研究生做课题，突发奇想要研制一种药物、治愈所有的血管瘤。学生感慨说，那不都变成内科医生了。“我就说，外科医生的最高境界就是变成内科医生。医生是一个讲究良心的职业。按理说，大家如果有高尚理想，就是希望病人越来越少，或者用最少的钱、花最小的代价，获得最好的治疗效果。”
许建忠也认为，医学在进步，很多事情不需要、也无法分得那么清楚。1970年代，一些儿童因发育不良出现肾动脉狭窄，要靠外科开刀做肾动脉搭桥。现在，全国没几个外科医生这么干，因为内科通过介入方式、在狭窄区域做个球囊扩张，效果一样好。以往，很多消化性溃疡需要外科手术干预，现在随着PPI等药物出现，需要外科治疗的明显少了。这种“外科内科化”还体现血管瘤诊疗上，越来越多的手术、介入治疗被口服药物取代。
针对疑难重症治疗，学科融合发展、构建多学科协作组（MDT），是国内外普遍开展、经验成熟的一条发展思路。山东大学齐鲁医院副院长韩辉曾对媒体表示，未来，将不再是哪一个科或哪一个医生为患者诊治，而是由来自临床、病理、药理、辅助科室等多学科医生组成协作诊疗团队，为患者诊治。对此，郭树忠指出，建立MDT先要“立好”规矩，大家按规矩办事。“但目前，我们的医疗管理仍然较粗放。钱越难赚，竞争就越激烈。”
还有一种崭新的医疗模式也雏形初现。以张强所从事的静脉曲张诊疗为例，现在有一种新职业，叫静脉科医生或静脉病医生。它是以具体疾病为导向区分从业者，要求从业医生既具有内科医生的判断能力、思维模式，善用药物，还要拥有外科医生的大胆、动作敏捷等特质，懂得手术操作。
“我们正处在一个重要节点。当下，内科外科化发展是好事，能阶段性推动内科提高医疗服务能力，减少只看小病、收治低门槛等现象。长远来看，我们要思考这种模式能否真正做到以患者为中心，如何应对老龄化社会需求，会否影响分级诊疗。”秦永方最后告诉“医学界”。
资料来源：
1.内科之变：道与术的角力. 中国医院院长. 2022年9期
2.2018公立医院生存发展调研系列报告(四). 现代医院. 2020年2月第20卷第2期
3.Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30554-7
4.病例组合指数对三级公立医院学科科技量值排名的影响. 中华医学科研管理杂志. 2021,34(5):337-340. DOI:10.3760/cma.j.cn113565-20201202-00360
5.这家医院DIP改革后，医生绩效达到15万-20万！. 医学界智库
6.2023 Physician Compensation Report. doximity
粤公网安备44030502000004号
