2025年，我国医疗保障领域持续深化系统性改革，在健全多层次医疗保障体系、提升基金使用效率、推进支付方式改革、强化基金监管等方面提出了多项新举措。
从即时结算改革的加速推进，到按病种付费的全面覆盖，再到商保创新药目录的落地实施……医保领域的这一系列“大件事”不仅推动医疗、医药行业进一步高质量发展，更深刻影响着我们每个人的生活。
医保基金即时结算
商保创新药目录
中成药价格治理
普通门诊按人头付费
长期护理保险服务项目目录
中医按病种付费
基本医保省级统筹
中国药品价格登记系统
2025年1月9日，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，提出2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区全面实现。
10月16日，国家医保局发布《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，即时结算改革进入新阶段。该《通知》提出了新的目标：2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算；2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上；2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。
解读：推动医保基金即时结算，是为了不断提升医保基金结算清算效率，向定点医药机构运行持续注入流动资金，增加“现金流”，缓解垫付资金压力，进一步赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，实现“快给钱、快赋能”。
湖北省试点数据显示，经过即时结算改革，医疗机构住院医疗费用回款周期从最长30个工作日缩减到最快1天，门诊等其他医疗费用回款周期从30个工作日压缩到20个工作日。
对医疗机构而言，资金拨付效率的提升直接盘活了资金链，缓解了运营压力，实现了从“等款”到“快款”的转变，利好医疗机构的稳定运营。
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2025年7月1日，国家医保局联合国家卫健委印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》发布，明确将增设商业健康保险创新药品目录（简称“商保创新药目录”），重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
并将通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价，探索更严格的价格保密机制。商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。
2025年12月7日，国家医保局公布首版商业健康保险创新药品目录。首版商保创新药目录纳入19种药品，涵盖肿瘤治疗、罕见病治疗等领域，与基本医保目录形成互补衔接。
解读：商保创新药目录的启动为推动商保与基本医保错位发展、建立多层次医疗保障体系奠定了基础。
对患者而言，破解了高值创新药“用不起、报不了”的困境，尤其是重大疾病、罕见病患者的用药可及性显著提升；对医药行业而言，可为创新药提供过渡性的支付渠道，激发企业研发创新活力。
价格保密机制与集采“豁免”规则，平衡了“患者减负”与“药企收益”，为医药产业高质量发展留足空间。
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中成药价格治理
7月9日，国家医保局价采中心发布《医药价格风险线索通报（第一批）》。为引导企业规范价格行为，国家医保局将日均治疗费用价差大于10倍及以上，且挂网价高于100元的疑似高价中成药线索分别发给各省，要求各省结合省内挂网规则核实，引导相关企业主动规范价格行为，调整至合理价格水平或依本地区挂网规则采取相应措施情况。
经过各省市地区多轮行动，中成药价格治理日渐深入。以“同品种最低日均费用”为基准，将价差超过10倍的药品列为重点治理对象，并逐步形成“3倍黄标、5倍红标、10倍撤网”的分级处置机制。
解读：中成药价格治理直指行业“顽疾”：过去部分中成药因“品牌溢价”“营销成本高”，出现“同药不同价、高价不高效”现象，既浪费医保基金，又增加患者负担。
中成药价格治理既为医保基金“节流”，将有限资金向临床价值明确、疗效确切的品种倾斜，又能为患者“减负”，虚高价格下调后，患者无需为营销成本买单，能够以合理价格获得优质中成药，显著提升中医药服务的可及性与公平性。同时，这也将规范产业链各环节行为，倒逼企业将竞争焦点转向疗效提升与研发创新，为中医药产业长远健康发展奠定基础。
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普通门诊按人头付费
8月6日，《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》挂网公布。据通知内容，自2026年1月1日起，全省将实施完善普通门诊按人头付费支付方式改革。并针对该支付方式的完善，提出了三方面的工作：科学确定付费标准、建立家庭医生签约服务相衔接机制、探索普通门诊按就诊人头点数付费。
解读：门诊按人头付费是指医保根据签约参保人的数量，按固定标准（人头费）支付给医疗机构，用于覆盖这些签约居民在一段时间内的普通门诊基本医疗服务费用。
该模式将医保基金的支付与患者的就诊人次挂钩，医疗机构的收入不再依赖于过度开药或检查，而是通过提高医疗服务质量和效率来吸引更多的患者。
这一举措将更有利于医保控费，也有利于激发基层医疗机构的积极性，有助于规范医疗机构行为。
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长期护理保险服务项目目录
2025年9月，国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，首次明确全国统一的36项长护险服务项目，分为生活照护类（20项，如饮食照护、排泄照护、擦浴等）与医疗护理类（16项，如吸痰、导尿、康复训练等），并配套服务标准与支付边界。
目录实施规则明确：新开展长护险的地区需严格遵照执行，已试点地区需用3年时间与国家目录衔接，且长护险基金支付的医疗护理项目，基本医保基金不再重复支付。
解读：截至2025年，我国长护险已覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众，基金支出超千亿元。
在长护险试点阶段，地区间支付范围不统一、服务项目内涵不一致、服务管理质量水平参差不齐等问题凸显。
国家长护险服务目录在总结深化试点地区经验的基础上，统一规范服务项目名称、内涵等要素，与现行试点地区主要开展的长护服务项目做映射对照，同时兼顾试点地区实际，在保障长期照护服务质量的同时，为试点地区目录衔接过渡预留了空间。该目录的出台，将促进长期护理保险支付管理的统一性和规范性，促进长期护理保险服务均等化。
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中医按病种付费
2025年10月9日，国家医保局联合国家中医药局发布《关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知》，推进中医医保支付方式改革。《通知》表示将遴选15个左右省份或地级市开展中医优势病种按病种付费试点，用2一3年时间先行先试积累一批中医药医保支付方式改革经验，逐步向全国推广。
解读：这将改变过去“按项目付费”的传统模式，通过按病种“打包付费”的支付方式，更加科学地体现中医药技术劳务价值，引导医疗机构主动发挥中医药“简、便、验、廉”的特色优势。
对患者而言，意味着能够享受到质量更高、费用更可控的中医药服务；对医疗机构而言，按病种付费将激励其主动优化诊疗方案，减少不必要项目，同时通过“技术劳务价值定价”，提升中医药服务积极性；对医保基金而言，打包付费方式，将激励医疗机构主动控制不必要的医疗支出，提高基金使用效率。
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基本医保省级统筹
11月27日，国务院常务会议部署推进基本医疗保险省级统筹，标志着我国医保制度从“地方分散”向“省级统管”迈出关键一步。在全面做实市地级统筹基础上，逐步实现“全省统一筹资政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务”。
截至2025年底，全国已有20个省份发文推进，其中山西提出2025年实现居民医保“六统一”（统一缴费、待遇、目录等）；湖南明确统一全省住院/门诊起付线、支付比例及最高支付限额；云南则采取“先居民医保、后职工医保，调剂金模式先行、逐步实现统收统支”的步骤，渐进式稳妥推进。
解读：省级统筹的核心是打破“地市级分灶吃饭”：过去，同一省份内，省会城市与偏远县城因财政实力、老龄化程度差异，医保基金结余“富者愈富、贫者难支”，且参保人在省内异地就医时，报销比例、起付线差异显著，影响公平性。
作为健全全民医保制度的重要举措之一，省级统筹有利于更好发挥保险互助共济优势，增强医保制度保障能力。
省级统筹通过统一全省的筹资标准、待遇保障和经办流程，有效缩小了因地区经济发展差异导致的医保政策碎片化问题。例如，不同市（州）的报销比例、用药目录等逐步统一，使参保群众无论身处省内何地，都能享受更公平的医疗保障。
省级统筹不仅是基金层面的整合，更通过医保支付方式改革引导医疗资源下沉基层，促进医疗资源均衡配置，并推动分级诊疗体系落地。
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中国药品价格登记系统
12月2日，国家医保局联合北京市启动“中国药品价格登记系统”，国家医保局同步发布《关于开展药品价格登记查询服务的公告》，明确了登记范围、平台、流程、查询服务等内容，引导企业构建更加全面的药品价格体系，为国产创新药“走出去”提供更多支持。
中国药品价格登记系统按照一地受理、全国共享、全球公开的经办原则，同步在线上线下为企业提供药品价格登记查询服务。企业可根据发展需要，自主申报登记药品价格，并对真实性负责。
运营单位集中受理登记申报，仅做形式复验，不干预企业产品的具体价格水平。登记价格面向企业和全球开放查询。药品上市许可持有人可获取登记价格查询凭证，作为中国药品价格的有效证明。
开放当日，已有9家药企完成首批药品价格登记。
解读：中国药品价格登记系统是药品价格治理从“行政调控”转向“透明监管”的重要创新。中国药品价格登记系统独立于各省级医药采购平台，为企业提供面向全球的权威、规范、透明的市场价格登记查询系统，既有利于中国创新药走出去，构建全球化价格体系，也有助于吸引更多国外高质量新药进入中国市场，惠及中国患者。
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校对：蔡 菜
排版：莉 莉
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