今年8月，29岁的雨彤和善文先后辞去了乡镇卫生院的“铁饭碗”工作，以全日制研究生的身份重回校园。差不多时间，另一名基层医疗机构的年轻医生婷婷也跳出编制，应聘去了一家省会城市的民营医院。
在过去11年里，她们三个人的人生轨迹几乎完全重合——首先，在当地最好的医学院校读5年本科；接着，去安排好的定点医院规培3年；最后，回到签约的乡镇卫生院上班，履约期又是3年。
这11年的时间线对应着她们的特殊身份：农村订单定向医学生。
2010年，国家层面出台《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，其核心逻辑是，以更低的录取分数从农村地区招收高中毕业生，由医学院校免费培养后，再输送回基层医疗机构服务当地的农村百姓。以本科培养为例，5年本科+3年规培+3年基层服务，正好11年。
“订单式培养的核心意思是，地方先报计划，汇总到上面以后，再出招生名额，按需生产，严丝合缝。”陕西省山阳县卫健局原副局长、基层医改专家徐毓才向《健闻咨询》表示，这项政策的出台背景是2009年新医改启动后，基层人才引不进，放不下，缺口很大，只能尝试一些“没有办法的办法”。
过去15年，全国层面总计招收定向医学生约9万人。在很长一段时期里，这项政策确实极大缓解了基层医疗机构的用人难题，但随着时间推移，它的弊端也逐步显露——在高中毕业阶段过早确立终身职业规划、城市医学生培养体系和农村现状之间的落差、基层用人单位对待非本地人才的微妙心态等等，都在不断肢解和反噬政策制定者的初衷。
2024年，一篇发布于《中国社会医学杂志》的文章显示，研究人员对12928名定向医学生做了调查统计，结果是仅有17.5%的人愿意在履约期满后继续续约，人才流失率超过80%。这个数字和政策所希冀的“为农村基层地区建立长久完善的人才队伍”目标出现了明显背离。
培养好的人，为什么留不住？带着这个疑问，《健闻咨询》和几位定向医学生聊了聊，他们中，有人被安排干了三年基层公卫，兼职给领导端茶倒水；有人被卫生院欠了20多月的绩效奖金，到离职那一刻都讨要不回；还有人被迫和用人机构签下了9年长约，正在纠结是否要提前毁约。
他们的故事，就是答案。
在2014年入学后的很长一段时间里，婷婷都不觉得自己和普通临床专业的同学有什么不同。
他们上一样的课程，选一样的老师，按照同等要求进行学分考核，就连课外时间也是打乱班级界限，凭各自兴趣结交朋友，从不提及各自身份。
一直到大五下院实习的时候，她第一次因为“定向生”的身份感受到了“歧视”。
那时候，其它临床专业的同学基本都在准备考研，隔三差五请假，实习的活大多都落在他们这些“毕业即就业”的定向生头上。有一次，她因为抱怨加班太多被带教老师抓到，一通思想教育后，对方留下了一句让她“掉了眼泪”的话，“还不是因为你们高考分数低才上的定向，既然上了，就要接受这样的安排。”
婷婷的委屈在于，她并非老师口中的差生。高中时期，她的成绩在全校都属中上，之所以会报考定向医学生，一是因为当时的班主任力荐，二是父母觉得体制内稳定，离家也近，“那时候大家都没概念，不知道学医如果不考研，基本上就进不了什么好医院。”
后来，她以高于当地一本线的成绩入了学，发现班里还有更厉害的，她的室友比一本线高了20多分，班里分数最高的一个男生，比一本线高了40分，已经过了临床专业普通招生的门槛。她去打听，对方也是一头雾水，只知道学这个可以直接安排到医院，对政策的限制知之甚少。
这样的“误会”，在每一届定向医学生中都会存在。农村地区对编制的热衷和追捧，相对薄弱的经济条件、家长受限的知识和经验，都在无形中放大着“误会”出现的概率。
但这个错误并非不能弥补。
和婷婷同一年入学的雨彤，在大五毕业前，考上了邻省一家大学的临床专业研究生。在她那个40多人的定向生小班级里，考研的有近10个同学，“我们当时报考的时候，学校说是可以违约的。”雨彤告诉《健闻咨询》，大五是定向生毁约的高峰，赔的无非就是1.5倍的学费和杂费，违约的经济成本不高。
但她最后并没有走。
一方面是因为学校后来收紧了政策，卡着不让他们去外省参加研究生复试，赔钱也不行。另一方面则是来自政策的压力——按照规定，定向生一旦违约，就等于进了省内所有公立医院的黑名单，而且违约记录会记入个人诚信档案，“相当于一辈子的污点，我不太能接受这个”。雨彤说。
这个枷锁如影随形了11年。
2023年，雨彤在乡镇卫生院服务期间生下女儿。回市里休了4个月的产假后，她不得不狠心断了母乳，只身回到100多公里外的乡镇上班。她怕如果不及时回去，卫生院的领导会在履约期满后为难她——当时她已经做好了不再续约的准备。
那次回乡前，她没忍住积压多年的委屈和愤懑，和父母大吵了一架——这原本是家庭里最为避讳的话题。
最后，她的母亲抱着她痛哭流涕，说得最多的一个词是“不该”。
尽管已经做了充分的心理建设，但刚到乡镇报到的第一天，眼前的景象还是让雨彤有点“不知所措”。
一家年门诊量近10万人次的基层医疗机构，没有住院部，没有CT机；常规的检查项目只有抽血、心电图和B超；卫生院的特色是中医、针灸，对于在城市三甲医院接受过专业规培的婷婷来说，这一切都太“抓马”了。
“平均一天看100多个病人，但基本都是盲诊，不愿意做检查，只开药。”雨彤告诉《健闻咨询》，100个人里，真正来看病的也就4、5个，大部分病患都是自己带着药盒过来，问的最多的是，能不能给我多开一点，“你让他去抽个血，他是不抽的，他会说，我如果要抽血，去县医院好了。”
相比雨彤，婷婷被分到了一个硬件基础和医疗条件都还算不错的乡镇，但她的故事却更为吊诡。
到乡镇卫生院报到后，她被院长以“熟悉业务”为由，安排去做公共卫生，比如下村给老人做体检，孕产妇访视、家庭医生签约等等，“总之就是很凌乱，也没什么含金量”。院长告诉她，做临床需要有患者资源，让她晚上下班以后多往病房跑跑，等待合适的时机。
但婷婷很快发现，院长并不是真的想培养她。在她入职后的半年里，除了公卫以外，她还被安排做了一部分办公室的行政工作，不外乎接待上级视察，打印会议材料，给领导端茶送水。而同一时期，卫生院的临床岗位两次出现空缺，一次被院长从外面找人顶上了，另一次空出的岗位，一直空了三年。
“我后来才知道，其他院领导都跟他建议过让我上临床，但都被驳回了，他的理由是，我是定向生，不是本地人，迟早是要走的。”
一般来说，除去3年规培，定向生真正在基层服务的期限是3年。如果到期，既可以选择续约，也可以提出辞职，不会有任何限制条件。“从基层医疗机构管理者的内心来讲，他认为这些人不会安心，留不住，所以在分配提拔的过程中，他就会把这些人边缘化，这又反过来加剧人才流失。”徐毓才说，这种情况在基层比较普遍，“可能在50%以上”。
除了医院领导的顾虑，基层医疗机构里复杂的人情关系，也是定向生被按在冷板凳上的重要原因。
婷婷的同班同学善文，被分到了相邻乡镇的卫生院。最初，医院领导对她很器重，让她负责临床业务，还分配了单独的办公室，把她作为后备核心来培养。但一年以后，因为收不到病人，绩效考核长期不达标，院领导便将她撤了下来，去中医科推销卖膏药，单人办公室也被收回。
“这种落差感会非常大。你想在三级医院里，带教老师非常信任你，让你独立管几十号病人。但到了卫生院，病患要么找年纪大的医生，要么就是找熟悉的，你知道再新的临床指南也没用，谁都不搭理你。”善文感慨道。
做不出成绩，最直白的体现就是收入。
正常情况下，一个中等发展地区的乡镇卫生院，在编人员的平均年薪在6-10万元之间。但对于大部分处境艰难的定向生来说，这是一个很难企及的数字。
雨彤告诉《健闻咨询》，自己所在的乡镇是个山区，经济底子比较薄。她刚入职的时候，每月的基本工资是1480元，后来涨到了2280元，算上绩效，再扣除社保后，每个月到手大概是3000元。有时候，相熟的病患也会打听她的收入，一概是不信的表情，“有人会说，你是个大夫，怎么可能还没我挣得多呢。”
她觉得自己还算过得去的那种，毕竟单位还在按月发钱，只是少了一点。她身边也有学中医的师兄，算上绩效，一个月能有上万元的收入。但大多数都是和她一样，甚至比她更惨的。比如3年规培，用人单位一分钱没发；比如被欠了20多个月的绩效工资；还有人连生育津贴都被单位扣下了。
但大家无一例外地都接受了，“医院说效益不好，你也没办法。如果真闹翻不干了，还是算我们违约，要倒赔钱的。”
从被推去中医科的那一刻起，善文就下定决心要考研，尽管这并不被政策所允许——原则上，定向医学生在基层服务期间，禁止报考全日制研究生。
为了瞒着领导和同事，善文每天中午都会回家刷网课，晚上的大段时间用来看书做题，经常一忙就忙到12点，那是她百无聊赖的乡镇生活里的唯一一丝亮光。
从小到大，她都不是一个特别有上进心的人，但长期待在一个和临床脱离的环境里，让她对自己的未来产生了焦虑情绪。“你能看到的是，所有人都在混日子，如果这就是我以后的人生，那就太失败了。”
所以，她迫切想要逃离。
去年年底，善文通过当地一所医科大学的研究生初试。今年2月，因为研究生复试需要所在单位盖章，她不得不去找院领导摊牌。过程并没有她想象的那么难堪，院领导理解她的处境，但也开出了条件——以定向委培的方式，放她去读研究生，期间照常发放工资，但毕业后还要回来工作。
她一秒钟都没有考虑，拒绝了。所幸最后院领导还是给她开了绿灯，她才得以在4月拿到了研究生的录取通知书，无缝衔接地完成了入学。
婷婷和院长的关系不好，所以她只想安安分分地待满3年，不违约，也不冒险准备其它出路。她向《健闻咨询》提到了一个重要的细节：2019年大学毕业后，她第一次到卫生院报到时，接待她的还是上一任老院长。老院长通达人情，告诉她，如果规培后不想来这里上班，可以私下协商，医院不给她发工资，也不算她违约，但上级检查时要回来装装样子，“大家一起把这三年圆过去”。
后来，因为换了院长，这件事就没了下文。但她十分确定，这种做法在她所在的地区非常普遍，“甚至可能在一半以上”。和她同一年被派到县里的定向生，总共有5人，其中有2人就是选择和卫生院“私下协商”，动用了一些关系，去了其它医院上班。
“说白了，卫生院也希望培养一个自己当地的，能在这里干一辈子的人。”婷婷总结道。
三年的公卫加行政，让婷婷彻底丧失了最初学医时的激情。8月份裸辞后，她去应聘过几家大医院。在一次面试环节，考官问她，你是如何看待医生这份职业的。她一下子懵了，仿佛是一种创伤应激后的生理反应，说不出一句话。那次面试，自然是拉胯了。
从个体叙事回到宏观政策的层面。
今年9月，国务院在批复《医疗卫生强基工程实施方案》的文件中明确，持续实施全科医生特岗计划，保持每年7000人左右农村订单定向免费医学生招生培养规模。
另一个值得关注的信号是，为了帮助基层医疗机构建立更为稳定的人才队伍，今年，广东、安徽等地已经对农村订单定向医学生免费培养政策做出调整——2025年及以后新入学的定向医学本科生的基层服务期限（包含规培）从6年延长到9年。
一位今年刚刚毕业的定向医学生告诉《健闻咨询》，尽管不在新政的影响范围内，但用人单位已经要求她签下了一份为期9年的服务合同。9年后，她32岁，即便再去考研深造的话，也很难满足三甲医院低于35岁的招聘要求了，“可能就放弃了吧，接受被安排好的命运”。这个女孩说。
（应采访对象要求，文中“雨彤”、“善文”、“婷婷”均为化名）
粤公网安备44030502000004号
