这起涉嫌过度医疗的案例值得讨论，细想之后发现根本不知道该怎么办了。
近期，郑州某大三甲神经内科王主任发布了一起涉嫌过度医疗的投诉事件，他想询问各位同行，要是自己遇到了，该如何应对？
他表示：“我的学生在另外一个城市的三甲医院工作，在门诊碰到一位病人。患者男，45岁。以‘头痛1年伴发作性肢体抽搐、意识不清1周’来诊。磁共振平扫显示左侧额顶叶病变，考虑颅内占位病变。”
患者磁共振平扫图像
“病情还需进一步明确，跟患者及其家属说需要再做个磁共振增强，进一步明确诊断，没想到病人和家属直接质问当初为什么不直接做磁共振增强？既然CT和普通磁共振不能明确病情，到最后也免不了要做磁共振增强，为什么当初不一步到位直接做磁共振增强？家属很生气，说你们这么喜欢给病人做全套检查，不如给患者从头到脚都做个CT、磁共振。”
“我的学生说，碰到这种情况，按道理应该是头CT，然后磁共振平扫，如果诊断不能明确的话，才做磁共振增强，最后这名患者磁共振增强考虑额部脑膜瘤。家属到医务科投诉医生过度医疗，医务科接待人员表示这个流程没问题，有时磁共振增强也不一定能够确诊，需要脑组织活检，才能明确诊断。后来家属又到当地12345投诉，12345给出反馈，要求医院就这个病人的情况写出书面说明。”
患者磁共振增强图像
家属认为，早知道磁共振增强才能明确诊断，何必要做磁共振平扫？直接做磁共振增强不就行了？医院做了那么多检查，起确诊作用的只有磁共振增强，其它多做的检查是过度医疗。
为何最初不直接做磁共振增强？一开始做的磁共振平扫没能确诊，难道就是过度医疗吗？针对这起投诉，许多医生和网友都发表了不同的看法。
河南一名医生认为：“凡事得一步一步来，如果上来就做增强核磁共振，检查没有发现问题，患者会认为这是过度医疗；一开始就做增强核磁共振，发现了问题，可能会被医保判定是过度医疗。”
北京一名医生则感慨道：“我经常碰到这种情况啊！你能怎么办？其实这就是无理取闹！每个患者的情况都不同，对于颅脑疾病，有的只做CT就能确诊，有的普通核磁就能确诊，复杂点的，要做增强MR才能确诊。你只能一步步来，随着检查的逐步深入，各种证据互为补充，然后确诊疾病。如果上来就做增强MR，我哪知道这是不是大材小用了呢？兴许普通核磁就能确诊了呢，如果普通核磁就能确诊，我上来就给你检查增强核磁，那又要说我过度医疗了。”
感同身受！笔者作为神内医生，也曾被质疑、投诉滥用检查，涉嫌过度医疗，今天在这里就说说我这一肚子的苦水。
刚毕业那几年，至今都非常清楚地记得，笔者遇到过和上文一模一样的投诉事件。
2021年秋，我们科主任把我叫到办公室，递给我一张投诉卡，上面写道：想质问x医生，我母亲出现手脚麻木，讲话不清，但意识清醒，你为什么不直接给她开磁共振，非要先有CT，然后又说CT不能判别疾病，又给她上磁共振，如果当初CT无用，何必要多此一举？为何不直接上磁共振？是不是多挣一份钱？请神经内科给出一个明确的回复。
这起投诉事情并没有对我产生什么伤害，因为科主任知道这是患者的对医学知识匮乏导致的，但理解归理解，笔者当时还是很生气。
虽然过去了好几年，但笔者还是想在此解释一下为什么既然CT不能明确疾病，还要给患者做一下CT。这是因为CT最快，可以在急诊做，2分钟就能看到结果，做了CT先把脑出血等急症排除掉。磁共振没有急诊，我们医院最快要30分钟才能看到，有时候甚至得等两天以上。如果患者是脑出血，你不给他快速做一个CT，就只等着核磁结果，等核磁结果出来后，患者可能更严重了。
神经内科医生根据症状考虑脑梗，但也要根据CT快速地排除脑出血，这一点很重要，早期脑梗CT大多看不出来，后续需要磁共振帮助判断有无脑梗以及脑梗的严重程度。
所以，先CT，然后再来一个磁共振，这在神经内科都是很普遍也很合理的，毕竟脑袋里面的情况，你不查仔细一点，是真不知道发生了什么。至于有些人说的不靠检查，摸一摸就能确诊，这在神经内科比较难实现。
对此，8月2日，山东一名神内医生也反映了类似的事情，她表示：“我们这里也有个病人，来诊后初步诊断急性脑血管病，建议完善头CT检查，如果没有问题再做头颅磁共振，家属说一步到位直接做头磁共振！结果没做出来啥事，又做的头CT发现有脑出血，家属抗议了，说为啥不先做头CT，闹腾着要退头磁共振的费用。所以说，对于这些不按套路出牌的，一定要让他们签字，要不然事后真是说不清楚！”
其实，放射科医生最烦的就是上来就做核磁平扫或直接增强的，他们觉得核磁检查是最终检查，不至于上来就用终极大招。
看病的过程是层层递进的，一般都是CT看不清拍核磁看看，核磁平扫无法明确，再做一下核磁增强，所谓的一步到底直接拍核磁增强，恐怕没有哪个医生敢这么给你开检查单，开了也会被医保处罚。
与核磁平扫不同，磁共振增强检查是经静脉注射对比剂之后，再进行磁共振扫描的一种检查方式。对比剂注入静脉后随血液分布到人体各正常或异常组织，非常适用头部（含眼眶、鼻窦，垂体等）、颈部、腹部、盆腔、椎体、四肢关节、血管等部位。
如果平扫未见明显异常，但临床医生或其它检查高度怀疑有病变，就有必要做增强扫描。病变部位的血液供应量或供应来源与正常组织或多或少都有差异，造影剂注入静脉后随血液进入病变和正常组织的量或时相就会有差别，由造影剂造成的密度增高就有差别，从而使平扫不能显示的病变显示出来。
知道了磁共振增强的大致原理，现在笔者可以明确回答上文中的问题了：为什么最初不直接做磁共振增强？
答案是，必须先有磁共振平扫，然后才能做增强。
一般来说，在明确疾病诊断结果以前，不可以直接做磁共振增强扫描。需要做MRI检查时，应该先进行MRI平扫，平扫后仍然无法确定诊断，才可以做MRI增强，或者直接进行MRI平扫+增强扫描，不可以在没有平扫的情况下直接进行增强扫描。
这个道理很简单，观察增强强度和效果，前后要进行对比，MRI增强只有和MRI平扫一起比较观察，才能真实地反映强化差异程度，没有平扫，何以观察增强？
目前，只有两种情况可以直接增强扫描，一种是已明确诊断的肿瘤，治疗后复查可直接做增强扫描，不用做平扫；另一种是同一部位已在本院做过MRI平扫，就不需要再重复平扫。
试问，以后医生再遇到这样的事，该怎么去做？直接做磁共振增强肯定不合适！一步步来，先做CT，再做磁共振平扫，最后再来一个磁共振增强，又被投诉过度医疗，唉，医生怎么那么难呀！
粤公网安备44030502000004号
