广东医保新规：明年起，普通门诊按人头付费

 

8月6日，《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（下称《通知》）挂网公布。

《通知》自2026年1月1日起实施，全省实施完善普通门诊按人头付费支付方式改革、探索开展门诊特定病种支付方式改革、完善村卫生站门诊服务等三项做法。

普通门诊按人头付费

广东省医保局介绍，广东持续推进门诊医保支付方式改革的实践，目前，全省18个市已开展普通门诊按人头付费支付方式。《通知》为各市推进门诊支付方式改革提供政策依据。

《通知》要求，完善普通门诊按人头付费支付方式改革。各市医疗保障部门要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，加强总额预算管理，确定普通门诊年度按人头付费标准，并根据普通门诊统筹运行情况适时进行动态调整。要向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构倾斜，对于收治老年患者或儿童患者占比高于同级同类医疗机构平均水平的医疗机构，可适当提高相应的普通门诊年度按人头付费标准。有条件的地区可根据参保人的年龄分布、疾病构成等因素，将参保人划分为若干个年龄分组，合理确定各分组按人头付费标准。

《通知》还要求建立家庭医生签约服务相衔接机制。有条件的地区可探索推进家庭医生签约服务医保支付工作，其中基本医疗服务费用由普通门诊统筹基金和个人按规定支付，普通门诊统筹基金支付家庭医生费用，实施按人头包干，建立激励约束机制，结余留用，超支不补。鼓励支持家庭医生承担糖尿病、高血压病诊治和管理，探索实施按病种付费。

《通知》还要求探索普通门诊按就诊人头点数付费。这一探索要求在实施普通门诊统筹基金总额预算的情况下，各市医疗保障部门要根据参保人在定点医疗机构的实际就诊人次和服务类型，引入患者年龄、就诊频次和疾病严重程度等调整系数，合理确定门诊有效就诊人头点数，实施按门诊就诊人头点数付费。

什么是门诊按人头付费？

国家医疗保障局所属媒体平台“中国医疗保险”曾撰文介绍，门诊按人头付费通常这样界定：医疗保险经办机构根据医疗服务机构在一定服务时间内（通常为一年）为签约参保人所提供的门诊服务总人数和平均每人补偿标准，将医疗保险基金经过考核以后拨付给医疗服务机构的一种支付方式。

这意味着，医疗保险机构按合同规定时间（月、季、年），根据医院服务人口数和每一服务对象的偿付定额标准，预先支付一笔固定费用，在此期间，医院提供合同规定医疗服务的，不再另行收费。医院获得的偿付量=偿付定额标准×服务人口。

上述文章称，之所以针对门诊开展按人头付费，其目的可以归结为4个方面。

首先，从医疗层面，是为了促进基层医疗机构从治疗为主转向更注重健康管理，力图引导基层去做一些健康管理的工作；

其次，从医保层面，是为了调节医保资金的流向，控制支出的同时提高使用效率；

第三，从患者层面，是为了减轻患者负担；

第四，从整个医改的层面，是发挥医保战略性购买实现由疾病治疗模式向健康管理模式的转变，最后实现医保患三方的共赢，并朝着提高人民健康水平的方向发展。其中，第一个和最后一个目的，是按人头付费最核心的理念所在。

探索开展“门特”按病组和病种分值付费

《通知》指出，探索开展门诊特定病种支付方式改革，有条件的地区可在省医保局制定的门诊特定病种范围内，选取部分病种开展按病组和病种分值付费。

定点医疗机构要按相关规定进一步加强病案管理和医保结算清单质控管理，建立参保患者门诊特定病种病历档案，为参保患者提供更优质的医药服务。各市医疗保障部门要建立门诊特定病种用药管理机制，规范门诊特定病种诊疗行为，严格执行“双通道”管理政策，加强门诊特定病种外配处方管理，认真落实药品全程追溯扫码、资料留存备查、价格管理等要求，严厉打击串换药品、倒卖药品等违法违规行为。

村卫生站也可做普通门诊选点

《通知》要求完善村卫生站门诊服务。支持已纳入医保定点管理的村卫生站作为普通门诊选点，合理分配村卫生站和乡镇卫生院的按人头付费标准，支持村卫生站的健康发展。鼓励村卫生站开展高血压、糖尿病等基层参保群众需求较多的门诊特定病种服务，鼓励村卫生站工作人员积极加入家庭医生团队，促进分级诊疗。

附：

1、广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知

http://hsa.gd.gov.cn/zwgk/content/post_4754655.html

2、《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》政策解读

https://hsa.gd.gov.cn/zwgk/zfxxgkml/jcgk/zcjd/content/post_4755266.html