文 / 宋昕泽 何京蔚
编辑 / 李 琳
199款产品正常运行，99款停售，2024年新增12款惠民保产品……
近期，一份报告梳理了惠民保当下运行情况，经过5年时间的探索，惠民保正从“死亡螺旋”的假说中挣扎出来，这款政商融合的商保产品，逐渐探明了脚下道路。
过去5年中，政府深度参与的城市定制型商业医疗保险（惠民保）延续性明显更强，各地探索出适宜自身的路线——独立运行的惠民保产品逐渐消失，医保局指导、金融监管局监管的“政府指导型”模式日益普遍。
惠民保产品的政策性将持续显化。《健闻咨询》从多方渠道获知，国家医保局或即将发文，明确医保局在各地惠民保产品运营中的权责边界。
为了促进商保对创新药的创新支付，被药企们看作国谈以外“另一种选择”的惠民保特药目录，也将染上政策性的色彩。
根据12月14日的全国医疗保障工作会议内容，国家医保局将支持引导惠民保及时将创新药品纳入报销范围，探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。据了解，丙类药品目录的征求意见稿也已在酝酿当中。
2024年年初，《健闻咨询》在文章中提到：自2020年惠民保在全国推开后，业内的“悲歌论调”未远离这个“四不像”的产品，“归商保，还是归社保”的道路之争亦持续多年，最后双方勉强得出“政商融合”的共识。结果，裂痕却恰恰暴露在了政商之间——政府想往左，提高市民获得感，让惠民保发挥作用；保司想往右，有一点盈利，至少不要亏本。
如今看来，悲歌论调正在褪去，“四不像”的产品正在昔日政商之间的裂口找到合适的位置——政策型保险的特点得以确立。
12月16日，在第四届复旦大学普惠保险与创新论坛上，复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲带领团队发布《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（下称《报告》），这也是复旦团队第四次发布该项报告。
数据显示，相较于去年底，停售的惠民保产品由73款增加为99款。停售产品分布在21个省（自治区、直辖市），各地区停售产品数量不同。其中，湖南省停售产品最多，为16款，江苏省停售产品次之，为15款。而今年新增的惠民保产品为12款，市场增速4.20%，创下了近五年增长新低。
《报告》指出，这意味着地方性惠民保产品已经渡过了高速扩张的高峰期，每年新增产品数量逐渐趋稳，惠民保的未来发展将以迭代更新为主。
截至2024年10月31日，各省、自治区、直辖市共推出298款地方性惠民保产品，目前正常运营的惠民保产品共有199款，“存活率”大约是三分之二。这些活下来的惠民保产品有何特征？未来将如何迭代？曾让药企们心潮澎湃的惠民保特药目录将有怎样的变化？我们将从这一最新报告中寻找到答案。
2024年，惠民保又迎来一波停售。
据复旦大学许闲团队统计，2024年，共有26款惠民保产品停售，总停售数从73款增至99款。
从停售率来看，9个地区停售率为0，分别为甘肃、广西、海南、湖北、宁夏、上海、新疆、云南和重庆，这些地区的产品都持续运营下来。5个地区停售率超过50%，分别为安徽、贵州、湖南、江苏和天津。
在99款停售的产品中，湖南、江苏、安徽分别贡献16款、15款、9款，位列前三。停售主要由于产品合并运营、新产品承接替换原有产品等原因。
在惠民保越来越强调高赔付、低成本运营的当下，越来越多地方政府下场指导惠民保产品设计、运营，其中不少都是省级政府，这也导致很多之前纯商业化运营的惠民保产品停售。许闲团队统计发现，超3成停售来源于新产品承接，这是众多惠民保停运的主要原因。
比如湖南，2024年9月底，湖南医惠保上线，此前在三湘大地运营三年之久的长沙惠民保、湖南爱民保转而停售。这两款惠民保在其官方微信公众号上号召去年的参保群众今年参加湖南医惠保，为其做起了宣传。
其实，长沙惠民保、湖南爱民保已是历经竞争、合并后的产物。自2020年起，湖南长沙、邵阳、衡阳、益阳、常德等地纷纷推出惠民保产品，一时之间星惠保、全民保、民生保、湘惠保、邵阳惠民保等产品纷至沓来，其中不少产品仅仅运营一期就消散于历史之中。许闲团队也统计出，超过60%的停售产品存续时间为1期，产品运营时间越长，市场表现越稳定。
在2021和2022两年之间，湖南全民保和湖南爱民保合并；长沙民生保升级为湖南爱民保；长沙星惠保和长沙惠民保合并，在湖南形成了长沙惠民保、湖南爱民保、常德惠民保三者并立的局面，直到今年9月底再度合并。
为什么要推出全省统筹产品呢？2024年3月湖南政协新闻网的一篇文章道出了缘由：目前全省推出的“惠民保”产品，都未打通与社保系统、医院等在数据、服务上的链接，产品设计、待遇支付、理赔结算等未能与基本医疗、大病保险、医疗救助“三重保障”无缝衔接，导致服务效能低，客户体验感较差，获得感不强。
也就是说，这些产品多为纯商业化运营，政府指导不多。2024年2月，湖南省政府办公厅发布《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》，提出了全省统一产品形态、保费不高于居民医保个人缴费标准的50%、保本微利运行，给付率不低于85%等要求，标志着政府强指导的到来。
湖南医惠保也是在此背景下应运而生。
“不少没有地方医保局背书的惠民保产品，参保人数不多，盘子不够大，缺少抵抗风险的能力。”一位保司人士说，其中最简单的方法就是多款市级惠民保合并，不仅能壮大共保体力量，还能面向全省销售，甚至获得政府支持。对保司而言，目的很明确，“盘子做大了，才能继续留在牌桌上”。
类似的还有江苏，它贡献了众多的惠民保产品，如苏州曾出现苏康保、苏慧保并行的局面，再加上省级统筹的江苏医惠保1号，最多时，苏州人民有3款惠民保可选。直到2023年，苏康保、苏慧保合并，成为一款惠民保产品。
目前，在江苏地区，南京、苏州、镇江、徐州、无锡等地都有自己的惠民保产品，江苏医惠保1号则获得了医保部门和金监部门的指导监督，适用于整个江苏地区。
除了产品合并运营、新产品承接替换原有产品等原因，在惠民保保本微利的大趋势之下，不少民营保险公司选择退出这一市场，“我们现在不做惠民保了，都退出了。”一家头部保司的工作人员表示。
又比如在西南某市，2022年，当地的惠民保产赔付率接近110%，带来数千万的亏损，共保体之一的一家民营保司就选择了退出。
此外，监管原因也是保司退出的原因之一。2023年，平安养老将运营8年之久、堪称惠民保鼻祖的产品“深圳重疾险”停售。除了在运营的8年里，平安累计亏损可能超过2亿元的原因之外，监管部门不再允许养老保险经营惠民保这类短期健康险，也是停售的重要推手之一。
2020年和之后的2年间，我国每年都有动辄七八十款新惠民保上市，而今年这一数字创下新低，新上线的惠民保仅有12款。
惠民保产品基本每年都会升级迭代，许闲团队也统计了2024年度传统惠民保产品迭代的“十大方向”，包括费率、版本、参保人群、保额、免赔额、赔付比例、责任类别、药品及适应症、增值服务变化，以及提供续保优惠。
其中，免赔额调整、特药目录和适应症变化以及提供续保优惠最受关注。许闲团队统计，2024年，免赔额变化的产品为43.04%，特药变化的产品为35.44%，提供续保优惠的产品为32.28%。
几天前，在一个健康险的行业交流群中，有人询问：某地普惠保去门诊看病享受不到，新的一年还要购买吗？
这不是他一人的困惑，多地惠民保产品囿于较高的免赔额，绝大部分参保群众难以享受到赔付，优秀如浙江惠民保，获赔人数也仅占2.46%。绝大部分群众参保却享受不到赔付，新的一年就可能不再参保，惠民保死亡螺旋的风险在增加。
想要解决这一问题最好的方法就是，降低免赔额，提供续保优惠，让更多参保群众享受到赔付。比如上海的沪惠保，其免赔额连续2年下降，从2万元下降到1.6万元，在今年又下降至1.2万元。值得注意的是，2023年5月，沪惠保发布通知，对2022版沪惠保进行追溯增赔，包括降低免赔额和新增药物。
杭州的西湖益联保也将免赔额逐年降低，目前已经到了千元级别。以责任一（医保目录内自付）为例，近3年间，其起付线分别为1.3万元、1.1万元、至0.9万元，对于在2022至2023年连续投保，且均未发生赔付的，起付线更是低至为0.8万元。
连续缴纳者能享受到更低的免赔额度，也是许多地方吸引连续投保的常用办法。2024版沪惠保也规定，连续两年投保且无理赔客户享1.1万元/年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享1万元/年免赔额，降低理赔门槛。
在免赔额和续保优惠之外，每年产品升级中新增的特药和适应症也一直牵动着不少家庭的心。一些未能进入医保目录的高值肿瘤药品和罕见病药品被放入各地的惠民保当中，成为不少家庭维系下去的希望。如2024版沪惠保就宣布将国内特定高额药品从去年36种扩增至41种，海外特药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种，覆盖上海市民高发病种，扩大受益人群。
在特药中，CAR-T是一个典型。虽然，几款CAR-T药品每年都会通过国谈的形式审查，但业内人士都知道，短期内，其不可能进入医保，商保尤其是惠民保是其更现实的选择。CAR-T药企也纷纷成立团队，负责CAR-T在惠民保的准入。
截至2023年，浙江惠民保累计理赔CAR-T案件 65 件，理赔金额 3848.58 万元，件均赔款约 59.2 万元，为患者减负近一半，显示出惠民保的巨大作用。
在CAR-T之外，惠民保中的明星特药莫过于o药和k药两款pd-1。许闲团队统计数据也表明这两款药品在上千种特药中排名前十。
在浙江，特药赔付金额较高的也是这两款药。2023年，k药获得浙江惠民保赔付13211.68万元，o药获得浙江惠民保赔付2933.63万元。
这或许正是这两款pd-1不进入医保目录的底气所在。
在过去几年，惠民保证明了自己提供创新支付的价值。《报告》指出，惠民保产品中纳入的药品已超千种，覆盖了各类肿瘤疾病和罕见病。
根据12月14日的全国医疗保障工作会议内容，特药目录即将摇身一变，成为基本医保甲乙类目录之外的丙类药品目录，为商业健康险及时将创新药纳入报销范围提供政策性指导。
许闲乐于见到这一目录落地，他认为，由于单个惠民保项目的市场销量有限，议价能力较弱，建立“基础惠民保特药目录”有助于形成良好市场预期，更好地发挥商保支付作用。但他也指出，“指导目录出台后，还是应当给当地惠民保创新发展的空间，允许保司基于当地疾病发生率和药企情况进行针对性处理。”
目前来看，一类新药纳入惠民保的情况良好。截至2023年底，2019年后我国批准上市的国家一类新药中，恶性肿瘤用药为46个，其中已有42个纳入各地惠民保特药目录，纳入占比为91.3%。
一位医保部门人士介绍，惠民保的特药目录扩容主要跟惠民保的基金状况有关，“我们当地的惠民保特药也是从20多个增加到41个，包括海外特药的数量也一直在增加。这是因为惠民保赔付的大头是住院，这些年住院项目纳进医保的幅度还是比较大，所以有资金腾出来做特药目录的扩容。”
新药进不了医保，就先进惠民保，成为创新药企的“另一种选择”。通常，特药理赔仅占惠民保总赔付的8～9%，一般不超过10%，却打开了创新药企的一条生路。
一位国内创新药企的准入人士告诉《健闻咨询》，“创新企业往往涉及到高值药品和耗材，如果这个产品距离‘50万不谈，30万不进’的国谈标准有很大的差距，惠民保就是一个很好的实现商业化的路径。”
《报告》还指出，在过去一年，惠民保在罕见病保障中发挥的作用得到了更多的重视。而此前，曾有业内人士透露，在沿海某发达地区，惠民保有一条不成文的规定，特药目录内只有5、6个罕见病药品的坑位，“假如有两个药谈成了医保，空了两个坑位，那么就有两个药品可以填进去，基本不会额外开放。”
能够大批量进入各地惠民保特药目录的，基本上都是肿瘤创新药。《报告》数据显示，排名前十的药品为欧狄沃、可瑞达、汉斯状、泰圣奇、择捷美、睿妥、希冉择、英飞凡、普吉华和倍利妥，排名前十的疾病为肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病、多发性骨髓瘤、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌和甲状腺癌。
被称为抗癌“神药”的PD-1抑制剂，在惠民保特药目录上身影频现。
PD-1是癌症免疫治疗的热门靶点，PD-1抑制剂能够治疗多种恶性肿瘤。一位熟悉健康险的人士透露，“现在国产PD-1基本都选择了进医保，但从实际销量或者至少从利润上看，还是K药、O药、英飞凡这些进口PD-1更高。反而是一些国产PD-1的公司，抱怨说都进医保了，但怎么没有预想当中那么多的量。”
截至2023年底，O药（欧狄沃）已纳入161种惠民保，K药（可瑞达）已纳入131种惠民保，进入了全国一半以上惠民保的特药目录。
一家有PD-1抑制剂产品的跨国药企准入人士告诉《健闻咨询》，“从2020年起陆陆续续到今天，只要有新的惠民保开通，我们每个月都会去跟进，目前包括新疆等地区的惠民保都在跟进中。”
有数据显示，仅在浙江一省，“K药”2023年赔付金额就高达13211.68万元。不过，从赔付数据来看，少数几个药品占据了特药理赔金额的绝大多数。2023年，赔付金额最高的5个产品——可瑞达、爱普盾、英飞凡、普吉华和泰圣奇的赔付金额占比在51%左右。
特药目录的纳入药品数量持续扩大，惠民保的创新支付功能愈加凸显，也正因此，创新药企们对丙类药品目录翘首以盼。在药企心中，既有创新支付更进一步的欣喜，亦有不确定究竟何种药物将纳入丙类目录的忐忑。
而对于保司来说，未来惠民保的特药目录究竟如何设计，将在多大程度上受到丙类药品目录管理，又有多少自主权，仍是未解之谜。
粤公网安备44030502000004号
