医改十年，医生从创收角色回归临床

7月14日全国医改电视电话会议在北京召开，会议指出，深化医药卫生体制改革作为2022年重点工作任务，要深入推广三明医改经验，促进优质医疗资源扩容和均衡布局，深化医疗、医保、医药联动改革，持续推动从以治病为中心转变为以人民健康大中心，持续推进解决看病难、看病贵问题。同时还指出，要加大三明医改推广力度，学习三明医改先进的工作经验，全面推进健康中国建设。

三明医改走过十年

让医生回归看病角色

在医保基金亏损严重、医疗资源浪费现象突出、人民群众“看病难、看病贵”问题明显等医疗卫生矛盾日渐突出的背景下，2012年2月，福建省三明市政府围绕当地22家公立医院，从整顿虚高药价、过度诊疗开始进行了一场持续、全面、综合的医疗改革，即三明医改。

通过调整政府卫生管理体制和优化卫生行业治理机制，探索建立维护公立医院公益性、调动公立医院积极性和保障公立医院可持续发展的公立医院运行新机制。三明医改成效明显，也给国内其他地方的医疗改革带来了可借鉴的经验。

三明医改以公立医院为切入点，持续推进药品生产和流通管理改革、公立医院运行管理机制改革和医保管理制度改革，即“三医”联动改革， 着力构建了医药、医疗、医保相统一的高质量医疗卫生运行新机制 ，不仅提高了公立医院生产与经营的质量与效益，构建了 “三医”相统一的医疗卫生运行新机制，还优化了医疗卫生服务体系，推进公立医院良性运转，从而有效提升了三明市公共卫生服务能力，大大降低了人民群众的就医负担。

回顾三明医改的经验，在三明医改的操盘手，福建省人大常委会委员、三明市第十三届人大常委会主任詹积富看来，这次改革就是让“医生回归看病角色，药品回归治病功能，医院回归公益性”。

同时，医务人员作为改革的主力军，更要逐步提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入。先后9次调整医疗服务收费标准8421项，医疗服务性收入占医药总收入的比例大幅提升，收入结构优化，含金量提高；彻底打破用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，建立工资总额核定下的全员目标年薪制、年薪计算工分制，提高医务人员阳光待遇，医院工资总额由2011年3.82亿元增加到2020年15.57亿元，主任医师平均年薪达到社会平均工资5倍，充分调动了医务人员积极性，增强了职业认同感和社会责任感。

三明市第一医院作为三明市医改的“领头羊”，改革10年来，该院深化医药改革，取消药品（耗材）加成，实施药品零差率销售，贯彻执行药品（耗材）联合限价采购，动态调整医院用药目录，优先使用国家谈判、“4+7”和省上集采中选药品、国家基本药物，努力让药品回归治病功能；通过深化医保改革，实行“一站式”信息化医保结算，跟进调整医疗服务价格，探索医保打包支付改革，切实让公立医院回归公益性质；通过深化医疗改革，加强医院党的建设，推进现代化医院管理制度建设，牵头组建紧密型医联体，推进医防融合，打好慢性病一体化管理攻坚战，真正让医生回归看病角色。

医改正式拉开帷幕

对医生来讲又是一个新的考验

1.DRG/DIP支付方式改革，对医生又提出了新要求

在DRG/DIP的付费体系下，最核心最直接的影响支付的就是主要诊断和手术操作编码，而这两项就是由临床医生首写的。因此，临床医生作为支付方式改革的链条中关键的一环，不但要负责诊断的正确性，以及关键诊断、关键手术的顺序性，还要把住院病案首页填写工作做得更加规范，保证病案首页的完整性、准确性，有时医生也要“被迫”调整多年形成的临床工作习惯，以适应支付方式改革的需要。

医生要做的第一步就是对住院病案首页进行规范化填写， 医生对住院病案首页的填写必须准确， 可以全面反映患者所患病症的特征，即病症诊断明确、病案内容齐全，病案首页内容的完整规范，是保障病历质量的重要一环，更是对DRG/DIP实施效果的重要评价指标之一。

DRG/DIP改革，也使得医院加强成本管理，对于处方及检查的管理也更为严格，但在医生的临床工作中，鉴于临床病例的千变万化，这在一定程度上限制了医生的自主权。医生在处理临床问题时不仅要从疾病本身出发，也要充分考虑卫生经济学、患者花费和资源的合理配置等问题。更有医生说，支付方式改革后，“医生除了会看病，还要会算账”。

DRG/DIP支付方式的改革和实施，可以规范医生过度用药和检查等行为，建立规范化的诊疗流程， 帮助推动医疗治疗和收费向规范化转变。这种做法，既可以避免医疗机构对患者进行无端收费，在医保费用总额可控的同时，也可以降 低患者自付部分的费用， 减轻了患者的经济负担。

在绩效考核方面，DRG/DIP支付将不再单一的关注临床医生的 “创收能力”，而是进一步地关注医疗机构的医疗服务水平、医疗安全、医疗机构学科建设以及技术水平，引导临床医生需要关注合理医疗，避免高值耗材、高价药品，尤其是辅助用药的使用，让患者每一分钱都花在刀刃上，通过合理的治疗，使得总的医疗费用下降。 医生要确定适合患者病情的临床治疗方法，规范自己的医疗服务行为，在保证医疗质量和控制治疗成本的前提下，根据患者病情规划最合理的诊疗方案。

2.医生不能只做“苦行僧”，进一步优化医生薪酬待遇方案已成必然趋势

#郑州近四十名医生集体跳槽#曾一度登上热搜榜。

据人民日报旗下媒体报道，这一事件中被挖人的是郑州市第七人民医院和阜外华中心血管病医院。这两家医院都是郑州甚至河南最知名的心血管病医院，被挖专家平均年龄42岁，专业集中在心血管疾病学科和与之相关的重症救治及其辅助学科。挖人的医院则是郑州大学附属第一医院，该院是一家巨无霸型的医院，2022年春节后首日门诊量高达4.2万人。被挖人的医院称，整个团队的医生突然集体跳槽，导致病区几乎瘫痪。而后，被省卫健委及时叫停。

但这一事件也引发了业内人士广泛讨论，跳槽的医生或是为了更高的薪酬待遇，或者是为了更好的发展空间。社交平台上出现了不同声音： 一些评论认为人才流动是正常的，医生想去更好更大的平台，是好事；也有一些评论认为，这种团队出走、直接甩手的离职方式，有点欠妥。

医生不应该是“苦行僧”，救死扶伤的背后也不能用一句“好人一生平安”轻轻带过，因此，医生薪酬待遇合理化已成必然趋势。

2021年10月，一份“公立医疗机构薪酬改革方案”就曾在业内引起了不小的轰动。三明市出台《三明市实施“六大工程” 推进医改再出发行动方案》，明确划定了医务人员的薪酬改革目标，初级职称的住院医年薪15万起。根据方案，年薪制工资总额的实施范围包括公立医院的医师、技师、药师、护师、村医和行政后勤人员。从临床科室、医技人员到后勤机关不留死角，全部囊括。

同时，国务院医改领导小组也印发文件，要求“各省市要借鉴三明改革模式，鼓励支持地方探索有利于调动基层医疗卫生机构服务积极性的薪酬分配政策，推动公立医院合理确定内部薪酬结构”。

三明确定医务人员为“年薪制”，按照医院等级、工作年限以及职称作为颁发基本年薪的评判标准。具体标准如下：

• 主任医师30万元；

• 主治医师20万元；

• 住院医师15万元；

• 技师、药师按同级别职称的80%核定；

• 护士按同级别职称的70%核定；

• 行政后勤人员按同级别职称评定的40%核定。

《薪酬方案》指出，院长、书记、总会计师的年度绩效考核与医疗服务收入进行挂钩。其中，院长、书记的年薪，按医院等级每年为30到50万元发放。而且，最终到手工资还要对实际工作进行考核，若考核不达标，会酌情扣钱。

三明的薪酬改革方向，已从单纯的控费转变成探索如何留住医护人员，提高医疗服务能力，这无疑是中国医药市场转型升级的必然之路。同年7月，三明市政府副市长张元明曾向媒体表示，三明22家县级及以上医院医师平均收入由2011年的5.65万元增至2020年的16.93万元。与改革前相比，医务人员收入明显增加。

改革后的薪酬分配机制，也构了医生的工作价值，这是中国医疗体制改革的重要一环。当年薪基数不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪，促进更加公平合理，推进分级诊疗，落实全方位健康管理。

“十四五”规划中也明确提出要进一步推进公立医院薪酬、编制、绩效改革，加快建立现代医院管理制度。有关部门要在确保群众就医整体负担不增加等基础上，动态调整公立医院薪酬水平。对公益任务重、承担科研教学任务等公立医院适当给予倾斜。各地要综合考虑不同层级不同性质医院工作量、服务质量等因素，合理增加薪酬总量；同时还要落实公立医院内部分配自主权，统筹考虑薪酬总量及相关因素，继续完善岗位绩效工资制度，结合自身实际情况，自主确定其他更加有效的内部分配模式，向关键和群众急需的岗位、业绩突出的医务人员等倾斜，推动更好解决大病重病等方面看病难问题。适当提高低年资医生薪酬水平，统筹考虑编内外人员薪酬待遇。

相信在未来，我们一定能够探索出一条真正实现共赢的路，毕竟现在已经开始变好了，不是吗？