医改新时代，公立医院绩效应该如何变革？

 

DRG/DIP来了，公立医院绩效改革也面临着新变化！

 

2021年11月26日，国家医保局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》明确指出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

 

DGR/DIP支付方式改革，从按照项目后付费向预付费转型，与项目后付费的“多收多得、多做项目多得”绩效模式面临“变革”转型，构建与DRG/DIP支付制度改革相适应的绩效模式大势所驱。

 

为什么现行绩效考核会造成

“诱导医疗、医保穿底”？

 

项目后付费医保支付方式下，医院通过多看病人、多开展和多做医疗项目、多收入才可能获得较好的医保支付，与之相适应，绩效导向主要体现的是“量的粗放式增长”激励，主要方式一般包括2种：

 

第一种：成本核算方式

 

科室绩效工资核算=医疗收入（各医院对医技检查收入适合核算或分成比例不同）-科室成本（各医院扣除不同）

 

此种方法比较简单，通俗易懂，只要增加收入，就可以多得绩效。激励导向是追求粗放式收入增长，容易推动医疗费用上涨过快，加重看病贵，引发医保基金穿底风险，也容易被误解与收入挂钩导致政策风险。

 

第二种：项目点值核算方式

 

科室绩效工资核算=医疗项目数量×项目点值-成本（扣除方式不同）

 

此种方法，借用美国RBRVS理论，对医疗收费项目收入进行点值转换，形式上不与收入挂钩，能部分弥补医疗项目定价不合理问题，成本扣除方式作为调整。激励导向是追求多做项目量的增长，一样容易推动医疗费用上涨过快，加重看病贵，引发医保基金穿底风险，也容易出现医护算不清账，由于项目分割不合理导致的分配矛盾，容易导致医患纠纷和质量安全风险增加。

 

综合评价，在医保按照项目付费的前提下，由于医疗服务收费价格定价偏低，不能体现医疗价值， 不做医疗项目医院就不能获得医保支付，为此，医院绩效“指挥棒”发挥重要的引导，激励“多做项目、多收入”粗放式发展。

 

为什么DRG/DIP付费与

现行绩效模式不匹配？

 

2020年3月5日，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

 

DRG/DIP支付方式改革从按照项目后付费，向按照病种组预付费转型，采取的是“病组包干付费、超支不补、结余留用”的办法，现行的绩效激励增加收入未来就可能变成成本，所以说目前的绩效管理方式不能适应DRG/DIP支付改革。主要表现在5个方面：

 

第一，激励多做项目多收入不能带来收益

 

DRG/DIP支付方式改革，不是按照项目多少、收入多少作为支付依据，而是基于病案首页病种入组后的预付费支付标准计算医保支付的依据，收入确认依据发生重大变革，不是按照多做多少项目和收入多少确定收益的。提醒医院绩效不能按照项目多少或收入多少作为绩效核算指标。

 

第二，激励多做项目多收入医院成本消耗较高

   

由于DRG/DIP付费是基于区域内次均费用作为支付标准计算参考，在病组收入封顶的情况下，医院成本费用消耗指数越高，表明医院成本付出越大，医院收益就会减少。提醒医院绩效不能按照项目多少或收入多少，而要参考费用效率指数作为绩效考核参考。

 

第三，激励多做项目多收入医保不支付还要支付科室绩效

    

DRG/DIP付费给病种收入设置的天花板，绩效激励多做的项目或多增加的收入，超过了区域次均预控标准医保不结算买单，医院还要支付科室的绩效工资，就会出现“双亏”的局面。

 

第四，激励成本管控考核效果乏力

    

传统的绩效核算模式，成本作为绩效核算的被抵项，通过增加项目或增加收入容易消耗成本，在DRG/DIP预付费控费的方式下，收入包干，成本控制就显得更关键，绩效就需要加大成本控制考核激励。

 

第五，激励病种结构调整不精准

 

传统按项目付费，医保部门按照医保定额和次均费用考核，医院收治轻微患者经济上更合算，绩效绩效没有充分精准向病种激励，对于学科建设及病种结构调整，不能很好发挥绩效指挥棒作用。

 

DRG/DIP医改新时代，

医院绩效如何“变革”？

 

基于DRG/DIP医改新时代，赋能医院绩效“更新迭代”，从与项目后付费相适应的绩效模式，与DRG/DIP预付费相适应“变革”转型，驱动医院精益运营管理助理医院高质量发展。至此《DRG/DIP病种（组）精益运营管理实操手册》，由中国协和出版社出版发行之际，简要介绍临床科室“基于DRG/DIP下整合型价值驱动积分绩效管理模式”。

 

第一，整合型。基于DRG/DIP付费驱动，整合绩效国考和医院等级评审及规范医疗服务行为合理医技检查等政策要求，推动医院精益运营管理和高质量可持续发展。

 

第二，价值驱动。围绕医改新时代，围绕“三度”价值医疗内涵激励驱动引导，一是，医疗技术服务能力和学科建设贡献度（CMI）；二是，成本控制提高经济贡献度；三是，患者满意度。

 

第三，多维度积分制。打破一切向“钱”看的“拜金主义”绩效模式，采取“多维度积分”模式，均衡评价医务人员的价值，推动回归公立医院公益性和医疗自然属性。

 

第四，绩效核算积分指标。绩效核算积分指标指标涵盖“工作量指标、DRG/DIP指标（CMI值、经济贡献度）、医疗技术服务项目指标、病种结构指标、成本控制指标、医德医风指标”等。

 

第五，绩效考核KPI积分指标。参照绩效国考和医院等级评审及规范医疗服务行为合理医技检查等，围绕公立医院高质量发展选择关键KPI指标，包括出院患者手术占比、三四级手术占比、医疗服务收入占比、DRG/DIP入组广度、CMI值、时间/费用效率指数、成本率、患者自付率、患者满意度等指标进行积分设计。

 

第六，管理绩效。设计科主任及护士长管理绩效，由医院考核发放，标准参考科室绩效水平，通过与综合目标管理相结合，与科室KPI月度考核关键，规避绩效分配中既当“运动员”又当“裁判员”的焦点和难点，有利于科室工作的开展。

 

第七，构建四级分配制度。构建院、科室、医疗组、主诊医师四级绩效分配制度，在发挥团队协作的前提下，充分调动主诊医师个体积极性，减少绩效分配不公引发的矛盾叠加。

 

第八，“控费、提质、降本、增效”梯度激励。在DRG/DIP付费及绩效国考的大趋势下，走精细化可持续高质量发展之路，绩效激励围绕“控费、提质、降本、增效”，采取梯度激励方式，加大倾斜激励，发挥绩效“指挥棒”魅力。

 

总之，DRG/DIP医改新时代，激励导向粗放式量效发展模式面临挑战，“变革”转型激励导向，实现内涵、质量、效益型发展是大势所驱。