“武汉同济医院事件”给公立医院带来哪些启示？
转载
来源 : 中国医疗保险
2022-04-25 20:18:43
4
2022年4月20日，国家医保局在其官网上发布了《关于华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》 （以下简称《通报》） 。从《通报》公布的内容来看，2017年
2022年4月20日，国家医保局在其官网上发布了《关于华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》（以下简称《通报》）。从《通报》公布的内容来看，2017年1月-2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元；2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。
在国家和地方各级人民政府不断强化医保基金监管、对骗保行为持续保持高压态势的当下，同济医院违规行为的曝光无疑再一次证明了医保基金监管所面临的形势之严峻、任务之艰巨和问题治理之复杂。
2018年9月11日，国家医保局在挂牌不到4个月、多数地方医保局尚未成立的情况下，就联合国家卫健委、公安部、药监局等部门部署开展打击欺诈骗保专项行动，在全国范围内全面吹响了打击欺诈骗取医保基金行为的冲锋号。
三年多以来，在各级党委政府的大力支持和以医保部门为牵头的各相关部门的共同努力下，常态化、制度化的医保基金监管体制机制日益健全、不断完善，老百姓的“看病钱”“救命钱”更加安全，老百姓的医保权益得到了更好保障。2018年-2021年，累计追回医保基金分别为10.08亿元、115.56亿元、223.11亿元、234.18亿元；解除定点协议医药机构数量分别为1284家、6730家、6008家、4181家；查处参保人员分别为24192人、33072人、26098人、45704人。
“同济医院事件”的曝光再次说明了打击欺诈骗保行为、守卫基金安全工作的长期性、艰巨性和复杂性。究其原因：
一是医保制度运行面临着复杂的外部环境。医保管理涉及范围广、利益主体多、管理链条长、经办环节多，以及医疗服务存在严重信息不对称的行业特征和第三方付费机制等制度特点，使得医保基金安全时常面临着道德风险、运行风险等侵扰，再加上不法分子欺诈骗保手段愈发隐蔽、基金不合理支出成因众多，导致医保基金监管在客观现实中面临着严峻的挑战。
二是地方基金监管人员在思想上存在顾虑。一些地区基金监管工作人员思想保守、认识僵化、观念陈旧、瞻前顾后，不敢管、不会管问题突出。在基金监管的实际工作中，往往缩手缩脚、得过且过，主观上缺少积极性，行动上缺乏主动性，只求过得去，不求过得硬，使医保基金监管工作失之于软、失之于松、失之于宽。比如，一些地方检查仅针对定点零售药店、民营和基层医疗机构这些“软柿子”，不敢碰公立大型医疗机构这些“硬骨头”。还比如，一些地方发现问题不敢深挖严查，不敢从重从快处理。甚至国家飞检组查出的问题，不仅不乘胜追击，反过来还帮忙捂盖子，帮忙说情打招呼，也不敢曝光案件，担心给当地党委政府抹黑。由于认识上的不到位，不仅扭曲了基金监管者的角色定位，没有做到守土有责，更重要的是使基金监管的威力大打折扣。
三是少数医药机构对基金监管的认识不足。在《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施之后，并且是在医保基金监管力度不断加强的当下，曝出“同济医院事件”，说明依然有少数医药机构及其工作人员对加强医保基金监管的必要性和重要性认识不足，对防范欺诈骗保行为的重视程度还远远不够，还没有全面绷紧规范诊疗、合法经营这根弦，依然存在侥幸心理。
四是医保基金监管机制还有待进一步完善。随着国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）的出台以及《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）的颁布实施，医保基金监管制度建设有了突破性进展，基金监管体系框架基本形成，基金监管工作也已经从遭遇战转向阵地战。
但从目前的情况来看，医保基金监管工作依然还是以被动应付为主、临时举措为主，集中在点上突破，长效机制建设依然任重道远。突出表现在：医保基金监管的信息化和智能化程度依然不足、医疗保障领域法制建设和标准化建设相对滞后、对过度诊疗等造成医药费用严重浪费的行为没有有效治理举措、医保基金监管与医药产品价格管理没有形成良性互动、对违法违规行为的查处与其他部门的衔接还不够深入。如此等等，需要进一步从制度、体制、机制、能力等多方面加大工作力度，加快建立基金监管长效机制，建立整体防控体系，从根本上提高监管绩效。
同济医院作为湖北省的区域医疗中心，国内知名的三甲医院，综合实力居国内医院前列，是国家高质量发展试点医院。其骨科更是国家临床重点专科、湖北省骨科医疗质量控制中心，是集医疗、教学、科研三位一体，在国内外具有很高医疗和学术声誉的骨科疾病诊疗中心。显然，同济医院无疑是一块难啃的“硬骨头”。
据悉，大约两个月前，接到业内人士举报后，在国家医保局的直接督导下，由多部门多人员组成的高规格调查小组前往同济医院开展全面调查，发现了该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材等问题，在调查中发现的其他问题也正在进一步核实过程中。
对此，武汉市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理：
②对该院自查并主动退回骗取医保基金金额19157462.10元处2倍罚款38314924.20元；
对检查发现的骗取金额4186147.54元处5倍罚款20930737.70元，合计59245661.90元；
③责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；
④依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。
同时，为切实保障参保群众就医权益，在同济医院暂停骨科医保服务期间，有序引导参保患者前往其他医院骨科就医。
一是对违法违规行为绝不姑息的鲜明立场。同济医院作为国内知名的公立三甲医院，对其违规行为的处理无疑会引起社会的广泛关注，调查小组成员在调查过程中无疑也会感受到来自方方面面的压力，遭遇到各种各样的阻力。在这种情况下，医保部门顶住压力、迎难而上、不惧困难、想方设法，全面完整地掌握了同济医院违法违规的第一手证据材料，坐实了其套骗取医保基金的事实，并依据相关法律法规进行了初步处理，在业内引起了极大的反响。这一切不仅彰显了党和政府对违法违规使用医保基金行为绝不姑息的“零容忍”态度，以及维护医保基金安全的坚定决心和信心，也彰显了医保执法部门在法律法规面前一律平等、一视同仁、敢于碰硬、勇于亮剑的责任担当。
二是对违法违规行为的处置依法合规适当。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过“虚构医药服务项目”等方式骗取医疗保障基金支出的，“由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议”。
从《通报》公布的初步处理结果来看，医保部门按《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对同济医院自查并主动退回骗取的医保基金金额处2倍罚款、对检查发现的骗取金额处5倍罚款、责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务，适用法律法规准确恰当，为处罚医疗机构欺诈骗保树立了一个执法标杆。
三是在处理的同时注重保障群众医疗需求。强化基金监管、打击欺诈骗保、守护基金安全的终极目的是为了切实维护人民群众的医疗保障权益，有效保障人民群众的看病就医权。《通报》明确提出，“在同济医院暂停骨科医保服务期间，有序引导参保患者前往其他医院骨科就医”，说明医保部门并不是一味地就事论事、为了处理而处理，而是在事件处理过程中充分考虑人民群众的看病就医需求，努力将因为暂停违规医药机构的医药服务而对人民群众看病就医所造成的影响降到最低。这也从一个侧面体现了医保部门一切为了人民的服务情怀。
由于医保领域有着信息高度不对称的行业特征，因此也就成为了道德风险高发、频发、多发之地，从而决定了医保基金监管工作的长期性、艰巨性和复杂性，以及加强医保基金监管的必要性和重要性。因此，当前的紧迫任务就是要加快“建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”，从而全面建立全领域、全流程、全方位、全民动员、部门联动、多方协同的医保基金监管体系，不断提升人民群众维护医保基金安全的觉悟，不断提高监管对象的自律意识，营造良好的社会氛围，净化制度运行环境，构筑起护卫医保基金安全的“铜墙铁壁”。具体来说：
一是在“空间”层面上。全面推行“双随机、一公开”医保基金监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，将医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用全部纳入监管范围，实现“全领域”监管。
二是在“时间”层面上。全面建立并不断完善医保智能监控系统，进一步完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，加强大数据应用，强化事前、事中监管，提升智能监控功能，不断加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。同时，开展药品、医用耗材进销存实时管理，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
三是广泛发动群众。通过建立和完善举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。同时，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。
四是实现部门联动。建立部门联动机制，健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段，开展联合检查，形成监管合力。同时，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，加强各级财政资金保障，建立和完善政府购买服务制度，通过政府购买服务加强基金监管力量。
五是多方高效协同。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人，对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。同时，对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。
粤公网安备44030502000004号
