吕富荣教授：从配套设施的完善看我国慢病管理

 

“慢病管理工作是一个朝阳产业，不是一个夕阳产业。”

 

吕富荣教授，重庆医科大学附属第一医院副院长，中国医院协会医院医保管理专业委员会副主委，他对“医学界”表示，作为分级诊疗的重要一环，慢性病防治及健康管理已逐渐上升为我国重要的国家战略，而新冠疫情的发生，更让人们深刻地意识到坚持医防协同直至融合的必要性及重要性。

 

如何进一步完善与推进慢病管理工作，近日，吕富荣教授结合他多年的临床与管理经验，提出了思考与建议。

 

三级供给服务模式助力慢病管理

 

“慢病患者的诊治和用药相对复杂，经常会有共病的情况，涉及到多个系统、多类疾病的不同药物，这对相关医生临床水平提出了更高的要求。”

 

吕富荣教授介绍，推进慢病管理首先要加强对医生的培训，尤其是涉及到慢病的内科医生，提高他们的医保、用药知识等，以适应国家目前相关的配套政策。

 

同时，医疗机构的药学服务也需要进一步加强，临床药师需深入一线，真正发挥对慢病患者用药指导的功能。

 

据吕富荣教授介绍，2016年起，重医附一院开始与南山街道社区卫生服务中心合作，建立了“核心大院-基层小院-签约家庭医生和药师”的三级供给服务模式。

 

“我们在9个村和6个社区设立了心血管、内分泌、肿瘤3个慢病管理的专科。3年间，我们的药师在社区开展52场现场药学服务活动，提供736人次一对一药学服务，惠及居民2000余人。针对其中发现的慢病用药问题，提出了1000多条合理建议。”

 

据悉，通过分级诊疗的落实，南山街道社区患者的慢病控制率从62.9%提高到82.3%；二级及以上医院门诊次数从3.5次/年降低到1.7次/年；住院次数从1.2次/年降低到0.5次/年；总医疗费用从5446.9元/年降低到4246.3元/年；健康知识知晓率和健康行为形成率分别由75.1%和49.1%提高到92.7%和83.4%。患者对药师能力、药师态度、服务效果三项的满意度分别达到：95.1%、93.9%、93.5%。

 

但作为医院的管理者，尽管相关措施成果显著，但吕富荣教授依旧对该模式的可持续性表示担忧。“总体上来看，不少医生和管理者都不太愿意主动去推行慢病管理。”吕富荣教授坦言。

 

“以我们医院接诊的高血压患者为例，近3年数据表明，他们的平均诊疗费用约在520元左右，其中药占比在90%以上。”吕富荣教授介绍，“‘药品零加成’后，药费开销对于医疗机构来说没有利润，520元里只有约30块钱是医护人员所提供的医疗服务价值，经济效益极其低下。”

 

正向激励，提高慢病管理积极性

 

几年前，在中国台湾地区曾有一项研究，由多位药师联手开展药学服务，对慢病患者进行定期、长期的用药指导和服务，并按次收取相关服务费用，由医保承担开销。两年后进行回顾分析，发现总体医疗开销反而是下降的。

 

而目前，我国大陆地区还未对药师群体的药学服务报酬体系做出明确规定。同时在医生端，开展慢病管理所投入的精力，某种程度上也与现有的绩效考核体系相悖。

 

今年8月12日，国家卫健委和国家医保局联合印发《长期处方管理规范（试行）》明确了长期处方的适用对象、开具长期处方的医疗机构等实施主体以及开具的主要流程等。

 

文件配套的政策解读所述，政策的出台是为了规范长期处方管理，推进分级诊疗，满足慢性病患者长期用药需求。

 

其实早在5年前，广东省就已经开展了慢病患者长处方的试点工作。在实际临床过程中，很多慢性病、老年病患者需要长期服药，即使半个月去一次医院也非常不方便，而当下疫情防控措施周密，反复进医院也不安全，此时全国统一出台“长期处方”可谓大合时宜。

 

“长期处方惠及慢病患者，但对于医疗机构来说，门诊收入主要来自于检查、检验和诊疗收费，也直接挂钩医生绩效。”吕富荣教授说，“实施了长处方，用药要求将进一步提升，但患者就诊次数却是减少的，直接导致医疗机构和医生操了更多心，但收入反而下降。”

 

基层医疗机构情况更是如此。吕富荣教授认为，虽然国家已逐渐加大公卫领域的投入，但对于部分基层医疗机构，预算依旧仅够开展几种主要慢病及危险因素的管理和干预项目。尤其是在欠发达地区，经费负担已经成为阻碍慢病防治推行的重要因素之一。

 

“慢病管理的推行涉及三个主要环节：国家的重视、相关配套设施的跟进以及医疗机构的最终执行。如今国家发布了信号，但如何调动医疗机构的积极性，提高执行力，这需要相关的正向激励机制进一步完善。”吕富荣教授说道。

 

“很重要的一环就是要重视基层药学人次的引进。国家需要进一步推进药事服务费的落实，通过提高基层药学工作人员的待遇和职业获得感，去吸引更多优秀的应届毕业的药学本科生、甚至研究生到基层医疗机构就业。”

 

“同时，基层医院的领导也应重视药师工作。” 吕富荣教授认为，药房作为医院直接面对患者的窗口，代表的是医院的形象，也是医院药品供应和用药安全的关键。除了待遇体系的保障，医院应该给予药师更多职后再教育的机会，对已参加工作的中专或大专学历的年轻药师，要求在特定时间内达到大专或本科学历；对于年龄偏大的则实施岗位在职继续教育，定期不定期参加学习班或各类药学专业的学术活动会议，以更新其知识层面，督促药师的业务学习。

 

慢病管理，任重道远

 

根据最新版《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%，防控工作仍面临巨大的挑战。

 

吕富荣教授认为，近年来，我国出台了许多规划政策，如《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、《关于做好当前慢性病长期用药处方管理工作的通知》、《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》等，尽管慢病管理问题得到了一定程度的改善，但进度还是缓慢。

 

除了激励机制的完善、结合慢病管理在不同地区、不同级别医疗机构的推行和实施情况，吕富荣教授认为，现阶段面临的问题还存在于：

 

■慢性病监测机制不完善

 

“慢性病监测缺乏有效的评估体系及标准，得出的数据不可靠，信息系统技术含量不高，缺乏有效的开发。此外，我国当前的慢性病管理仅针对高危人群，缺乏全民计划，慢性病管理服务的覆盖面有待提高，同时需重点关注质量控制。”

 

■信息化管理系统不完善

 

“我国慢性病实行社区管理，虽然国家已经为许多社区卫生服务中心配备电脑、慢性病网络信息系统，实行全民健康档案的建立，但是存在缺乏网络信息共享、对慢病信息系统的利用程度不高的问题。”

 

■缺乏专业的慢性病管理团队

 

“慢性病管理多由基层卫生人员转岗而来，仅参加过短期全科医生培训，从数量、质量上仍不能满足基层综合医疗保健服务的实际工作需要。缺乏预防与临床相结合的、与慢性病防治匹配的专业公共卫生人才队伍。”

 

■药物可及性

 

“近年来，糖尿病、高血压......诸多品种的慢病新药迭代更新发展飞快，但慢病管理的初始环节在基层医疗机构，服务范围、人员配置、场地大小决定其无法配备种类齐全的药品，相关患者的用药可及性急需进一步提高。”

 

《社会管理视角下慢病管理体系的重构》一文同样指出，就现状来看，我国慢病管理仍存在政府政策支持和经费投入不足、慢病管理资源总量不足和结构不合理并存、政府内部和外部合作机制不健全、慢病信息化监测机制和慢病管理评价体系不完善、社会参与慢病管理途径不完善和参与意识不足等问题。同时，我国慢病管理结构僵化，管理主体过于单一，缺乏内生动力。

 

如何破局？吕富荣教授认为，除了在政策法规上要进一步提升“颁发”与“执行”间的有效衔接，也要进一步发挥互联网医疗对慢病管理的推助作用：

 

建立健全的互联网，涵盖患者个人基本信息、慢病相关检查数据、诊疗结果和用药等全方位的信息，弥补医护人员缺乏连续有效的监测数据，难以精准诊疗的短板。

 

建立多部门联动机制，助推智慧医疗的便利化。除专科医护人员、健康教育者、营养师、药剂师等人员直接参与慢性病管理，还需信息技术部门、慢性病管理中心、双向转诊办公室等多部门合作，保障服务的有效性。并进一步整合医、药、保险等各种资源，为慢病患者提供覆盖院前、院中、院后，甚至上下级医疗机构转诊的全程慢病管理服务。

 

通过互联网＋慢病管理更好地搭建起父母与子女间沟通的桥梁，让子女可以远程“贴身”照顾父母健康，如预约就诊、线上支付、上传居家采集的疾病数据等。建立一个以病人为主体，家庭成员或主要照顾者为客体，医护人员共同参与的病人家庭管理群，有效发挥家庭支持在慢性病管理中的积极促进作用，从而控制慢病并降低慢病的急诊入院率。

 

吕富荣教授认为，尽管慢病大多数是一些老年病，但从医疗机构管理的角度，慢病管理工作还很“年轻”，“做好相关的工作要求，还有很长的路需要我们探索。”