一批医药机构正在主动退出医保。
4月15日，内蒙古包头市医保局发布公告，称根据相关规定，12家定点医疗机构、9家定点零售药店主动申请解除医保协议，解除后产生的医药费用医疗保障基金不予支付。
值得注意的是，这一公告恰逢飞检时期。包头市医保局介绍，国家医保局本月起将对我区部分盟市的定点医疗机构和定点零售药店开展飞检，自治区、盟市协同推进，实现两定机构飞检全覆盖。
除了包头，“医学界”梳理发现，连日来，已有内蒙古乌海市、山东省德州市、湖南省岳阳市岳阳县等地的医药机构，自愿或主动申请解除医保协议，合计超百家。
多位医保领域的专家告诉“医学界”，医药机构主动退出医保可能有多方面原因，核心在于依赖医保“盈利”的空间逐步缩小。但退出医保有利有弊，关键在于如何在无医保资质的情况下，找到适合自己的发展方式。
近期，全国各地医保部门相继披露了一批医疗机构主动退出医保的名单。除部分地区首次公布名单外，多地已陆续公布到了第三批、第四批、第五批。
例如4月7日、8日，内蒙古乌兰察布市医保局先后宣布两批主动申请解除医保协议的医药机构名单。其中，第一批截至4月3日，包括70家定点零售药店、5家定点医疗机构。第二批共有23家，含14家定点医疗机构、9家定点零售药店。
至此，乌兰察布市两天内有98家医药机构主动解除了医保协议。与之相似的是，吉林省吉林市于今年1月起，已陆续发布了4批解除医保服务协议的公告。
据“吉林市医保经办”公众号消息，1月7日，吉林市共解除或中止医药机构167家；1月23日，新增解除或中止医药机构、长护机构85家；2月28日新增19家，3月31日新增10家。
“医学界”梳理吉林市的4份公告发现，解除或中止医保服务协议的原因主要是违约解除、主动解除、违约中止和主动中止。
具体来看，在4份公告披露的281家医药机构中，24家为违约解除、182家为主动解除，10家为主动中止，63家为违约中止，另有1家为协议解除，1家为编码作废。
图源“吉林市医保经办”公众号
除了上述地区，吉林省白山市主动申请解除医保协议的公告，已更新到了第五批。“白山医保”公众号消息显示，截至3月25日，这五批主动申请解除医保协议的医药机构累计已达76家。
此外，内蒙古乌兰察布市丰镇市、云南省普洱市、重庆市巫山县等地的医保局，也于近期公布了当地第二批解除医保服务协议的详细名单。
事实上，自去年起，医药机构主动解除医保协议一事就曾引发广泛关注，当时有媒体报道称“系个例，对医保基金和患者就医影响不大”。此后，各地医保部门陆续公布主动退出医保的医药机构名单。
综合各地医保局公开信息，主动申请解除医保协议的大多是药店、门诊部、诊所和民营医院。
“这与其提供的服务和产品性质有关。”首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明以零售药店为例向“医学界”解释，人们去这些场景买药，自费情况相对普遍，使用门诊统筹较少。
因此，这类医药机构对医保基金的依赖程度相对较低，它们可以根据自身运营情况和市场需求，灵活选择是否参与医保体系。
仲崇明表示，民营医院、诊所和药店对于医保基金的依赖程度呈依次递减，这由医疗费用水平决定，也是医保患者主动选择所产生的结果。
从政策上来看，如果上述医药机构想要请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议，只需提前3个月向经办机构提出申请即可。公立医疗机构则不得主动提出中止或解除医保协议。
实际上在多年前，部分非公医疗机构为了增加患者量，提高经济效益等，倾向于申请成为医保定点机构，为何近两年来却频繁主动退出？
微医控股首席医保专家席振录告诉“医学界”，这可能由多方原因导致。一方面，医药机构维护医保资质所付出的管理成本相对较高；另一方面，一旦违反医保基金管理规定，所面临的处罚非常严厉，“盈利太难，经营压力大，自然就会萌生退出的想法”。
根据国家医保局2020年发布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，成为医保定点机构需要具备六项要求。其中包括“需要配备专（兼）职医保管理人员、具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准”等。
国家医保局2020年发布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》
席振录表示，这其中，对医疗机构的硬件设施和软件系统配备水平、人员的专业程度要求都不低，对于单个门诊部或小型民营机构来说，可能难以承受这样的压力。
同时，在医保基金总额预算管理框架下，医保支付政策更注重医疗质量与基金安全并重，部分机构因资源配置难以适应医保精细化管理要求，从而选择主动优化服务结构，这些机构需重新评估自身服务定位与资源适配度才能更好运营。
此外，当前医保基金监管趋严让一些医药机构的违法违规行为逐步被揭露，导致它们面临高额罚款等。在这种压力下，一些机构为了及时止损或害怕被处罚，于是选择主动退出医保。
有地方医保局曾发文解释医药机构主动退出医保的原因：部分定点医药机构不能满足医保服务管理要求，因此主动依法依规申请解除服务协议。另有地方医保部门将该现象视为医保基金严监管所产生的作用——查处一案、警示一片。
“现在的医保管理，在总额预算制定、协议管理和监管措施等方面已经形成了完善和精细的运行管理体制，不会存在利益寻租的空间。”席振录说。
仲崇明也告诉“医学界”，如今，药品、耗材广泛集采成绩已经显现，价格虚高的情况不断被清出，医保报销不再是“唐僧肉”，因此医疗机构依赖医保报销“盈利”的空间也会越来越小。
事实上，退出医保对这类医药机构有利有弊。
席振录指出，解除医保协议后，多数医药机构通常会面临两种选择：一是彻底退出医药行业，关门止损；二是转型做专科和高端医疗，作为医保项目的补充，做差异化发展。
他举例了一些可能的发展方向。比如，药店在遵守《中华人民共和国药品管理法》的前提下，通过健康管理、用药咨询等增值服务提升竞争力，吸引患者愿意自费购买；诊所和一级民营医院则可以选择专注于一些提升就医服务体验的高端医疗和隐私性较强的医疗服务，以此作为盈利点。
仲崇明则表示，退出医保后，这些医药机构不一定会面临生存挑战，但这与其自身是否具有经营特色、高运营效率等情况密切相关。
如果想要谋求转型，缺乏医保定点资质将会是一大难题。仲崇明指出，对民营医院等市场主体来说，医保是一项资源，“不签医保协议，相当于没有上市一样，缺少信用与服务背书，未来盈利的不确定性也会相对较大。”
例如，退出医保后，这类医院可能会流失部分依赖医保的患者。同时，其他患者也可能对其医疗服务的规范性和合理性产生怀疑。
因此对主动退出医保的医疗机构来说，它们不得不面对一个关键问题：自己到底有多大“魅力”，能吸引患者自费来院？
此前，也有民营医院在被医保部门解除医保服务协议后不久，走向了停业的结局。2024年11月，广元市旺苍佳士康养医院与旺苍青林医院均因违规使用医保基金被罚，同时解除了医保服务协议。
12月中旬，当地卫健部门发布公告称，上述两家医院提出了暂停营业的申请，其中一家医院的停业期限长达10个月。仲崇明告诉“医学界”，有些机构在退出医保前后停业，可能是巧合，也可能是经营遇到了困难。
不过据他所知，目前并没有民营医疗机构能够在完全脱离医保体系后取得较大成功。即使是新成立的外资医院，它们也迅速地与医保体系签订了协议，以确保能够吸引并留住患者。
未来，是否会有更多的医药机构主动退出医保？
仲崇明表示，个案可能仍会出现，但这不会成为主流。“因为任何医疗机构都需要嫁接支付资源，包括医保、商保等。从生存契机看，医保有其客观局限，但它是一种行之有效的约束。”
来源：医学界
校对：臧恒佳
编辑：张金金
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