“医保住院15天就会被要求出院”，近几年新闻媒体不时出现以此为题的报道，引发社会关注。国家医保部门近期再次通过多个渠道发声，强调各级医保政策文件中未对住院时间进行任何限制，再次引起广泛讨论。相关话题甚至多次登上热搜，一些患者认为自己不同程度遇到过被要求出院的情况，部分医务人员则认为医保的DRG/DIP支付标准就是一种变相的限制。笔者认为，这一问题的实质，是患者日益增长的健康需求与优质医疗资源配置间的矛盾。
“被出院”并非都是不合理的
“被出院”是相对“主动出院”而言 。所谓“被出院”就是患者认为自己应当继续住院的情况下被医院要求出院，而一些患者发现这个被要求出院的时点不少医疗机构之间仿佛心有灵犀般都出现在住院第14或15天左右，从而认为存在相关的政策限制。
笔者查阅了2022年东南某省会城市的平均住院天数，为8.3天，其中住院人次最高的五种疾病分别为脑梗死12.75天、肺炎（病原体未特指）11.30天、脑血管病后遗症41.09天、非胰岛素依赖型糖尿病8.97天、心力衰竭14.76天。可以看到除了心力衰竭以外，其他疾病的平均住院天数均与15天存在较大差距，部分腔镜手术的平均住院天数甚至仅有3~4天。事实上，个体也许存在差异，但从整体上看，某种疾病的住院时间是由其本身的特点、严重程度以及治疗方式所决定的。这也是为什么卫健部门制定的、对医疗机构具有指导作用的临床路径会明确住院周期的具体天数范围，即某种疾病经过一个周期的规范治疗应当达到预期疗效并出院的标准。所以严格来说，总有部分患者是“被出院”的，因为是否达到出院标准涉及到专业的判断，需要由医生把握。
“被出院”矛盾的内在原因是供给不充分
尽管出院标准本应是医生基于临床知识的专业判断，但患者从自身感受角度有时候却并不认可，从而产生“被出院”的矛盾。通过对访谈和文献调查，患者不认可的原因源于两方面，主要集中在前者：即患者本次住院的主要诊疗目标已完成，但仍有继续住院的需求或者必要性，上级医院认为不宜继续占用优质医疗资源，应当转往下级医院。
前者比较突出的是以下三种情形：情形一，自理能力较差或无自理能力长期住院的患者，专科疾病已达临床治愈标准，但经济条件较好不愿意在基层医疗机构按床日病种住院，例如脑梗死后遗症患者，因重症肺炎在三级医院呼吸内科住院，经治疗感染相关指标已正常，但患者希望继续在三级医院治疗肢体功能障碍。情形二，存在严重基础疾病患者，专科疾病已达临床治愈标准，但需要持续生命支持而基层医疗机构无相应医疗设备，例如血液透析或呼吸机治疗。情形三，手术患者，医院认为伤口愈合良好可以出院，但患者认为身体仍较虚弱或相关功能尚未完全恢复，或是仍在插管引流，例如开颅、心外和癌症手术的患者。总体来说，三种情形都源于相关医疗需求供给不足或无法精准匹配。
二是医疗机构出于逐利，或者减少平均住院床日的目的，确实未正确把握出院标准，将一次连续的住院过程分解为多次。这种情况不难理解，由于检查、化验集中在住院前期，将本应30天的住院过程拆分为3次10天的住院过程，医疗费用和医疗收入都大幅增长，平均住院床日也得到压减。
20年或者30年之前，这种矛盾相对更可调和，一方面，不少患者的经济条件在没有医保报销支撑的情况下，不足以负担长期住院，因此在病情基本稳定的情况下更愿意早一点出院，相应的，医疗机构的床位资源也就足以让那些经济条件更好的患者住的更久。而在我国以公立医疗机构为主的卫生体制下，全民医保体系建成后极大促进了优质医疗资源均等化，医保报销80%甚至90%的情况下，几乎所有患者都希望能在最好的医院住到彻底痊愈，同时，信息化时代也使患者对“是否治愈”有了更多自己的判断，而医院却在忧虑病情更重的患者无法及时入院治疗，于是，患者日益增长的健康需求与优质医疗资源配置间的矛盾开始凸显。
主管部门对分解住院予以严厉打击，对于供给问题，则积极推行分级诊疗，卫健部门加大对基层医疗机构的建设投入，建立双向转诊制度、建设医联体，提升基层医疗机构的收治能力，提高三级医疗机构运行效率，用有限医疗资源收治更多疑难重症患者；医保部门对适宜在基层收治的疾病提高在基层医疗机构的报销比例，引导分级诊疗，对需要长期住院的疾病设置床日病种，避免医疗机构受运行效率指标影响。应当说这些措施起到了一定效果，例如前文提到的脑血管病后遗症，平均住院天数达到41.09天，大部分住院都是发生在基层医疗机构并按床日病种付费，三级医疗机构收治相对较少。但是需要看到，“被出院”报道仍然频发并受到关注，表明问题尚未得到彻底解决。
进一步解决“被出院”矛盾的几点建议
一是有针对性的做好医疗资源规划和配置。通过广泛调研和数据分析，进一步明确当前“被出院”矛盾集中的疾病，深入分析患者的需求并确定适宜的医疗模式。对于前文提及的脑卒中恢复期患者、需要持续生命支持的患者、手术后恢复欠佳的患者，可以引导基层医疗机构根据本区域患者和三级医院特点，加强相关专科建设，采取医联体等形式紧密衔接三级医院。例如区域卒中中心周边基层医疗机构发展康复科，急性期出院时开展功能障碍评估，并基于循证医学证据提出各项功能障碍的适宜康复技术供基层医院参考，定向转往基层医疗机构康复科继续康复，卒中中心则提供技术指导。同时，建立类似医保支付“特殊病例”的豁免机制，对于三级医院收治的危重病人和长期住院患者，不纳入平均住院日考核统计范围。
二是继续优化医保支付方式。医保支付方式改革的核心目的不是控制费用，而是把钱花在刀刃上，提升医保基金的使用效率，要进一步完善对于危重病人和长期住院患者支付标准的调节机制，减轻患者经济负担、保证基金安全。当前各地普遍实施的“特殊病例”和床日病种能够较好避免医疗机构对收治危重病人和长期住院患者时医保支付不足的顾虑，但是科学化、精细化程度仍显不足，存在发生诱导需求、过度诊疗的道德风险，需要进一步优化机制，实现激励相容。例如同样是脑卒中导致的功能障碍患者，恢复期和后遗症期的日均医疗费用显然是不同的，有必要根据功能障碍的数量和程度进一步测算制定不同病情的床日分值标准，既要避免对亟需规范康复治疗的恢复期重度功能障碍住院病例支付不足，又要避免残余功能障碍已无进一步康复可能、实为住院护理的患者沦为个别医疗机构牟利的工具，长期按脑梗死后遗症住院。对于后者，与分解住院问题一样，需要会同卫健部门制定相关认定标准后予以严厉打击。
三是引导医疗机构与患者相互沟通理解。医保部门的支付标准、卫健部门的平均住院日，其实都不是针对患者个体的限制，医务人员一方面应当严格执行出院标准，另一方面要围绕病情做好沟通解释，并根据政策要求落实分级诊疗，引导患者前往最适宜的基层医疗机构继续住院。而对于患者而言，随着人口老龄化程度进一步提高，也应逐步树立合理诊疗和节约医疗费用的意识，避免与现有经济社会发展水平和医疗水平不相符的过高预期。
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