心肌病的隐形“杀手”--心肌致密化不全（NVM）

心肌致密化不全（NVM）在临床中并不少见，澳大利亚曾对10岁以下儿童心肌病流行病学调查显示，儿童NVM占所有新发心肌病的9.2%，排在第3位，仅次于扩张型心肌病和肥厚型心肌病；对美国德克萨斯州儿童医院26000名儿童心脏超声检查进行回顾性分析，发现心脏病患者344例，其中NVM占9.5%。虽然NVM的患者并不少，但其因症状轻重不一、表现不典型，与其它常见心血管疾病临床表现大多相同或类似，在年轻患者中容易被忽略，从而导致漏诊、误诊，若治疗不及时或不当，可引起一系列并发症，如心力衰竭、心律失常、血栓形成等、因而早期诊断对临床治疗及预后有重要意义。

心肌致密化不全（noncompactionofventricular myocardium，NVM）又称左心室致密化不全（leftventricular noncompaction，LVNC）或非致密性心肌病（noncompaction cardiomyopathy，NCCM）。以异常粗大的心室肌小梁和深陷的小梁间隐窝为形态学特征，病变主要累及左心室。可独立发生，也可伴有其他先天性心脏结构异常，如房室间隔缺损、动脉导管未闭、Ebstein畸形等。最早于1926年由Grant首次报道，最初被称作"海绵状心肌"。1990年由Chin等正式命名为孤立性左室心肌致密化不全。研究表明NVM在人群中可散发也可呈家族聚集性。有文献报道44%的NVM是遗传性的，其中X-连锁隐性遗传和常染色体显性遗传最多见。任何年龄均可发病。临床表现多样，从无症状到进行性心功能衰竭均可见。

为了解释NVM的发病异质性，Finsterer将NVM分成原发NVM和继发NVM。原发NVM是指能找到遗传缺陷的类型，该遗传缺陷导致NVM的疾病表型，比如NOTCH信号通路相关基因发生缺陷，干扰心室肌发育导致NVM。继发NVM即没有遗传缺陷，但可以通过缺氧、炎症或以血流动力学改变来解释异常肌小梁形成的NVM类型。

对于原发性NVM而言，胚胎发生假说是较为公认的致病原因。该假说认为，NVM是胚胎发育阶段心室肌小梁重构(致密化)过程失败所致。心肌细胞在多种遗传因素调控下从中胚层原基分化为心肌。在人类胚胎第3个月末，可以明显观察到肌小梁以许多长突起形式发源于心内膜层。在冠状动脉建立之前，小梁的存在扩大了用于心肌氧供和物质交换的表面积。随着心脏持续的发育和循环系统压力的增加,小梁形态发生重构,呈现心肌纤维螺旋式致密化。在妊娠期第4个月,形成紧实的心肌并构成了心室腔。若此过程受损,心室肌则无法发挥收缩功能进而继发心肌功能障碍,这也是NVM发生的关键环节。

NVM主要累及左室的异常粗大数目众多的肌小梁向心室内突起和深陷交错的小梁间隐窝。NVM常合并各种心脏畸形，尤其见于婴幼儿和儿童患者。大体标本可见心脏增大，冠状动脉正常，受累部位呈现两层结构，外层由致密化心肌组成，为心外膜带；内层由非致密化心肌组成为内膜带。表现为数目众多突出于心室腔肌小梁和深陷的小梁隐窝，小梁隐窝常深达心室壁的外1/3，并与心室腔相交通，不与冠脉循环相交通。受累心肌分布不均匀，往往呈现局限性，常累及左心室心尖部、侧壁或下壁，累及室间隔极为少见。少数累及右心室，个别文献报道可累及双心室。在肌小梁形成的隐窝内可见左室附壁血栓形成。在组织学上心内膜形成了海绵状外观，心内膜下纤维组织、胶原纤维组织增生明显，可见心肌组织结构破坏、纤维化、斑痕形成以及退行性改变，有时可见到炎性细胞浸润。（见图1）

图1

NVM不同于扩张性心肌病，其有细致且明确的分类：Towbin等人将LVNC细分为8种亚型（见表1）

表1：LVNC的8种亚型

1990年Chin等提出了NVM的三大临床特点，即心力衰竭、心律失常以及体循环栓塞。其他临床表现还有猝死、特殊面容、发绀、生长受限等，心脏听诊常可发现心脏杂音。有研究总结了1989年至2006年国内报道NVM的临床特点，其中心力衰竭、心律失常以及体循环栓塞的发生率各为66.2%、87.32%、8.45%。（见表2）

表2：1989年至2006年国内报道的NVM的临床特点

作为一种并不算罕见的心肌病，NVM目前并没有一个明确的国际通用的诊断标准，不同的研究中心提出的诊断标准不尽相同，其中最常用的是Jenni诊断标准。

Jenni诊断标准由4部分组成：

①典型的两层不同的心肌结构，外层即致密化层较薄，内层即非致密化层较厚，肌小梁之间可见深陷隐窝。超声心动图诊断标准为：心室收缩末期非致密化层与致密化层比值>2，幼儿为>1.4；（见图2）

②病变区域主要位于心尖部、侧室和下壁；

③彩色多普勒血流显像可测及深陷隐窝内有血流灌注并与心腔交通，而不与冠状动脉相通；

④排除其他心脏畸形。

与Jenni诊断标准类似，只是测量时项选择在舒张末期，同样选择内层非致密化心肌厚度与外层致密化心肌厚度比值大于2作为诊断的节点。 

Chin等诊断标准：采用左心室不同水平的肌小梁基底部至心外膜的间距与肌小梁顶部至心外膜的间距之比值做定量分析，由于分析方法复杂，未能在临床上运用。 

Stollberger诊断标准：从心尖水平到乳头肌水平，如舒张末期有1个平面可以见到大于3个粗大的肌小梁不与乳头肌相延续，且周围存在充满血流的小梁间隙，便可诊断NVM。

目前对NVM没有特殊治疗，主要是针对心力衰竭、心律失常以及合并心脏畸形的治疗，对存在房颤及其他血栓形成风险时需预防性抗凝治疗。心律失常是导致NVM患者猝死的重要原因，常需抗心律失常药物治疗，也可以考虑使用植入式心律转复除颤器。在疾病的终末期,需行心脏移植。

既往病例报道显示NVM预后较差，约38%~59%的患者死亡或行心脏移植，死亡原因以猝死、心力衰竭最常见。