什么是转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）？

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人体内有很多种蛋白可以发生异常而导致身体出现淀粉样变，这种蛋白常称为淀粉样蛋白前体，目前医学研究报道有30多种蛋白。每种蛋白出现淀粉样变后损害身体的器官有所差异。导致心肌淀粉样变的淀粉样蛋白主要有三类，单克隆免疫球蛋白轻链（AL），转甲状腺素蛋白（ATTR）和血清淀粉样蛋白，前2种在临床上较为常见，后一种相对少见。

ATTR-CM表现多种临床症状，涉及多个器官系统

ATTR-CM有哪些危害？

• ATTR-CM通常临床表现为典型的心衰症状——呼吸困难、疲劳、水肿等，还包括涉及多个器官、系统的多种临床症状，严重影响患者的功能状态、生活质量；

• ATTR-CM威胁生命，一旦确诊，未治疗患者的中位生存期为2-6年；

• ATTR淀粉样变性影响患者个人及其家庭的生活，例如影响患者的日常生活、运动能力、洗浴/自我护理和行动能力；

• ATTR淀粉样变性导致患者较高的住院率（14–30％）和急诊就诊率（14–24％）；

• 55%的遗传性淀粉样变性患者报告其心理健康/人生观受到影响，他们感到焦虑（71%）、有压力（62%）和抑郁（43%）；

• ATTR淀粉样变性患者伴随着巨大的经济负担和就业困难；

确诊即有药可治

目前，当病人确诊为ATTR-CM是有药可治的。小分子药物氯苯唑酸，是该领域首个且唯一的口服药物对因治疗手段，帮助患者减少淀粉样物质的形成。该药在我国于2020年批准上市，被纳入2021年国家医保目录。
“药物在我们医院已经落地，病人一收进，马上就走临时采购的绿色通道，一天内可完成申请、购买、用药的过程，还可享受医保报销。”中山大学附属第一医院心血管医学部主任董吁钢教授表示，这一罕见病药品相对贵，医院存药可能因为用量少而过期浪费，通过医院药剂科、临床科室与医药公司在“临购”通道上齐心协作，更合理地发挥了国家医保政策在罕见病用药保障上的作用。

提升诊断能力，更好“大海捞针”

有药可治，药物还进了医保，并不意味着万事大吉，反而压力来到了临床医生们肩上：该如何更及时地筛查诊断出ATTR-CM？
“从‘心肌病’这个名称看得出来，它主要表现的特点是心肌肥厚、心力衰竭，这既是一个筛查抓手，同时也考验着从‘心肌病’大筐里捞出罕见病的能力。”董吁钢教授认为，这需要多学科团队协作完成。
董吁钢教授团队成员、中山大学附属第一医院心内科副主任医师陈艺莉教授介绍，目前广州地区多家医院在罕见病诊治上成立了一个由临床医生和辅助科室共同组建的MDT团队，心血管、肾科、神经科等牵头，在不断交流协作的机制下，更容易成功地“大海捞针”。

如何发现" 淀粉人 "

重视心内、心外表现，及早筛查早确诊

" 淀粉人 " 一旦出现心力衰竭，预后较差，即便通过常规的对症治疗，通常只能再活 2-5 年。但这个病有些早期表现，若能早期发现、提早干预，病人寿命就可明显延长，生活质量也能得到明显改善。" 我们要尽早发现它，才能改善病人的预后，使病人活得更长、活得更好。"

早期要关注的是淀粉样沉积的物质在心内和心外的表现。心内主要是心肌肥厚、淀粉样改变以及心力衰竭，患者可有气促、呼吸困难、乏力等心衰的表现。心外则累及到各种脏器：如果累及到神经系统，可以表现为周围神经病变；如果累及到肾脏，表现为蛋白尿、肾功能不全；累及到骨骼，可表现为腕管综合征，类似于 " 鼠标手 "；累及到皮肤，会出现皮肤的淀粉样变。

患者出现相关症状，就要做心电图、心脏磁共振等检查，并通过无创的 PYP 核素扫描，或有创的心肌活检、皮肤活检等进行确诊。" 如果是一般的心肌肥厚，心电图多数提示的是肢导联高电压，但是这类病人则多半不是，如果出现了心电图低电压，同时伴有室间隔肥厚，这种不相符的情况，要警惕是心肌淀粉样变。" 陈艺莉教授表示，无创的 PYP 核素心肌扫描成像，特异性较高且是无创的，病人接受度更高。

还需努力提升认识、减少误诊

转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变一旦误诊，便会导致整个治疗方案有偏差，病人无法用上对症的特效药，预后差异大。

" 患者出现‘鼠标手’之后，通常会去骨科就诊，神经系统的周围神经炎又会去神经科看，轻链型淀粉样变多数在血液科就诊，所以现在该病非常需要包括神经科、骨科、血液科、超声科、影像科、放射科等在内的多学科会诊的 MDT 团队，请多个学科的医生一起参与确诊，减少误诊。" 陈艺莉教授称。

" 不单是基层的医生不太熟悉这个疾病，甚至一些比较大的综合三甲医院的心血管医生对这个疾病也比较陌生。" 董吁钢教授表示，为此，华南心血管联盟设立了 " 南中国 ATTR-CM 教育项目 "，通过各种线上、线下的活动让更多医生知晓这个疾病，重视该病的早期筛查。

就日常体检来说，应重视心电图。陈艺莉教授表示，心脏彩超目前没有纳入到日常体检中，就要关注心电图，如果心电图发现低电压或其他可疑表现，建议尽早到心血管科就诊。

九大“警示征”助力锁定高危人群

根据2021发布的《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》，具有1条及以下特征的患者，应高度警惕，并完善相关筛查检查。
（1）老年心衰（LVEF≥40%），左心室无扩大伴原因不明的左室肥厚（LVH）；
（2）超声心动图示LVH而心电图无QRS高电压表现；
（3）肌钙蛋白持续低水平升高；
（4）老年人低压差，低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；
（5）因低血压（特别是体位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂；
（6）多发周围神经病变（PN），特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘，体位性低血压，尿潴留、尿失禁等）；
（7）家族性PN；
（8）老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄；
（9）反复双眼白内障。