一位被大货车撞倒后发生拖拽、碾压的伤者，被紧急送往了医院……
如何救治？温州医科大学附属第一医院的多名专家向“医学界”还原了治疗过程。
当她被送到温州医科大学附属第一医院（以下简称“温医大附一院”）后，烧伤·伤口中心主任林才坦言，自己遇到了从业以来“创伤极为罕见且伤情复杂”的病人。
眼前这名女性，伤情惨不忍睹：左髂股动静脉断裂，脐部至大腿根部皮肤尽毁，会阴部皮肤甚至整块撕脱并移位至左侧腹壁。此外，她还存在骨盆骨折、肠管破裂等。
“面对创伤如此复杂的患者，给我们提供抢救机会的情况其实并不多。”林才告诉“医学界”，即便救治难度极大，但团队不肯放弃任何一丝机会，最终10个专科团队历经15次手术，成功完成治疗。
出院时，患者与温医大附一院医生团队合影/本文图片皆来源于温医大附一院
林才记得，今年4月的一天，约晚上10点左右，他在家接到了医院急救会诊的电话。
患者是一名50多岁女性，被货车撞到后又发生拖拽、碾压，经周边医院急救后转至温医大附一院。
“当时，患者情况极不乐观。”林才介绍，患者被送达急诊时，出血量极大，已陷入深度休克，且伤势极为危重，左大腿几乎毁形，其腹壁、会阴及左大腿皮肤遭受大面积撕脱，整体向侧腹壁移位，同时她还存在多处致命性血管损伤等。
这是一例广泛毁损性极危重复合创伤患者，涉及血管、神经、骨盆及胸腹腔等多部位损伤。急诊团队第一时间启动最高级别创伤应急响应，麻醉科、介入科、血管外科、创伤外科、烧伤·伤口中心等多个专科团队同步在急诊抢救室会诊。
血管外科副主任医师倪海真告诉“医学界”，手术前，团队面临两大棘手问题。一是患者因被货车碾压，失血极为严重，全身脏器损伤显著，表现为失血性休克、心率快、血压极低。
倪海真介绍，这类车祸患者，在大量失血后一旦进入失血性休克失代偿期，全身凝血功能将出现紊乱，进一步加重出血，若不及时纠正，最终可发展为弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭。
在这种情况下，麻醉科张文佑医师顶着压力率先建立生命通道，完成动静脉穿刺和气管插管，精密调控呼吸循环、维持内环境稳定、管理输血输液，为后续所有操作筑牢基础。
另一关键问题是，患者下腹部及盆腔血供，尤其是左侧髂外动静脉、股动脉完全断裂，下肢血流中断，左下肢濒临坏死。此外，患者身上还有多个出血点，包括盆腔血管的活动性渗血，虽经快速补液、输血及升压药维持，但循环仍难稳住。
手术环节，介入科主治医师黄士勇首先尝试建立通道进行介入治疗。通常，介入科会对患者股动脉进行穿刺，以便进行栓塞止血。
然而，由于该患者皮肤缺失且处于休克状态，脉搏难以触及，穿刺操作变得极其困难。凭借多年丰富经验，介入科医生反复比对骨性标志和微弱血流信号，最终锁定并成功刺入动脉穿刺点。
随后，通过细致的造影检查，黄士勇发现患者盆腔内髂内血管分支大量出血，造影剂外渗明显，于是迅速施行双侧髂内动脉栓塞术，第一时间控制致命的盆腔大出血，为后续手术赢得了宝贵时间。
血管外科副主任医师倪海真，是开放手术环节的第一棒。
“简直是触目惊心！”如今回忆起这位患者，她印象尤为深刻的是，该患者会阴部皮肤组织完全位移至侧腹壁，且会阴部及大腿根部皮肤完全缺损，皮下组织经碾挫伤后难以辨别器官组织位置。
血管损伤最为致命。倪海真介绍，患者车祸后，当地医院急救时用粗线扎住了断裂的髂外静脉和动脉两端，实现了“临时救命”。然而，这也给他们后续处理带来了困难。
与刀割伤等锐性损伤不同，该患者的血管断端挫伤严重，已无法直接缝合修复。为保住患者肢体，他们必须进行血管重建，使用人工血管替代损毁血管。
手术中，倪海真将动脉两端修剪掉受损部分，向上解剖至髂外动脉起始段，向下至股浅动脉起始段，然后将人工血管连接起来，恢复下肢血液供应。
在缝合之前，他们还预置了左髂动脉阻断球囊，以便应对突发出血。幸运的是，该预备措施未派上用场。完成缝合后，他们立即进行造影检查，结果显示血管非常通畅，患者的左下肢血供恢复，成功保肢。
倪海真指出，人工血管异于自体血管，存在不耐感染的风险。目前移植的这根人工血管正位于毁损的组织中，感染的几率较高。如果人工血管因感染而不得不移除，保证患者下肢的血液供应将是一个严峻的问题。
为此，他们采取了两个关键措施。首先，手术过程中尽可能将人工血管周围的组织进行游离，并将其包埋，利用邻近残存的肌肉和筋膜组织对人工血管进行覆盖缝合，使其不暴露在外，尽可能减少感染风险。
其次，他们与烧伤·伤口中心林才主任团队合作使用人工皮敷料（含人工真皮和生物敷料）覆盖在人工血管上，为其提供双层保护。“这两步就像锁上了大门和院子，把细菌可能入侵的外部通道彻底切断，尽管是暂时的”，倪海真形容道。
幸运的是，通过精心的手术设计和术后护理，患者的人工血管并未受到感染，且预计将长期使用，以确保下肢的血液供应得以维持。
此时，手术该交给下一棒了。但为了确保没有遗漏任何潜在的致命损伤，手术团队决定进一步剖腹探查。
正是这关键的步骤，让他们揪出了两处未被发现的小肠破裂，一处是透壁损伤，另一处是挫伤，随后创伤外科将受损肠段切除吻合。
倪海真解释，这是多年手术经验换来的习惯。“就算是CT，有时也无法检测到如此细微的损伤。多花几分钟进行探查，有可能换来的是一条命。”
由于患者从脐部到大腿中部的皮肤、软组织都严重缺损，作为手术的最后一棒，林才主任团队面临的问题也颇为棘手。
“我们需要反复清创，逐步修复皮肤，既要尽可能保留患者的正常组织，又要防止感染和血管破裂。”林才介绍，他们使用人工皮肤敷料进行保护血管，并采用负压封闭引流技术，为受损创面新生肉芽组织创造更好的生长条件。
负压封闭引流技术（VSD）是一种通过负压吸引促进创面愈合的先进医疗技术，温医大附一院烧伤·伤口中心是国内最早在烧创伤领域应用该技术的科室之一，经验十分丰富。
但面对如此严重的患者，林才坦言，内心还是有些紧张。“这是因为负压引流有一定力度的吸引力，如果把控不当导致血管破裂，体内血液可能短时间会被持续大量吸出，这是非常危险的。”
为此，他们使用多种人工皮敷料来覆盖保护血管，防止破裂，并密切监测引流液。如果发现引流液中有出血迹象，他们会立即采取措施，并迅速将患者送往手术室进行紧急处理。
在手术接近尾声时，林才注意到患者左小腿出现了进行性肿胀、张力增高以及远端循环恶化等静脉回流障碍的危象。凭借多年的经验，林才立刻意识到，这是左下肢血流恢复后缺血再灌注损伤引发的“骨筋膜室综合征”。
于是，他立刻为患者进行左小腿筋膜室切开减压术，当即解除压迫，改善静脉回流和远端血运。在接下来的一个月里，患者左下肢一直保持切开引流状态，直到侧支循环及血管回流通路重新建立，才予闭合创面。
当晚的手术只是紧急救治。林才告诉“医学界”，在医院继续接受治疗的3个月时间里，骨科团队为患者实施了骨盆骨折切开复位内固定术，烧伤·伤口中心团队则先后进行了13次清创修复手术。
“这13次手术的目的是对大面积毁损创面的‘渐进式’清创，特别是对移植人工血管周围变性组织‘保护性’清创，结合人工皮敷料和负压封闭引流技术，逐步诱导促进新生组织（如肉芽组织）的生长。”
林才介绍，由于患者大面积皮肤和软组织缺失，血管裸露在外，即使有人工皮敷料覆盖，但如果没有自己的皮肤移植修复，伤口仍然存在感染风险。
为此，他们在术中反复细致清创，并根据受损创面的局部恢复情况分别进行带蒂皮瓣转移、筋膜瓣移植、大张自体皮移植术等，通过各种方式逐步修复患者的伤口，最终实现伤口的完全覆盖和愈合。
从手术后到完全确定没有任何风险，大约经过3个月的时间。“这段时间非常艰难。直到我们确定血管上方皮肤完全闭合，肉芽组织再生使得患者自己的皮肤移植能够成功覆盖所有受损创面，我们才真正松了一口气。”林才说。
“医学界”了解到，该患者目前已经顺利出院，并在医院门诊进行康复治疗，状态良好。
温州医科大学附属第一医院是浙江省首批省级区域医疗中心。为救治严重复合伤患者，医院近年先后配置了杂交手术室等先进设备，并建立合作紧密的多学科团队。
除前述6个手术团队外，医院重症医学科（ICU）、临床营养科、康复医学科、创面护理团队等科室在此次救治中也发挥了关键作用，为患者提供了从循环支持、营养补给、功能训练到创面护理的全程保障。
林才强调，此类车祸患者伤情复杂，涉及多系统损伤，绝非单一专科能够独立应对，必须依靠综合治疗方案。
而医院强大的综合实力和多学科团队的紧密协作，正是成功救治此类患者的坚实基石，让医生在面对复杂伤情时，能够迅速、精准地做出判断，为患者赢得生的希望。
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