丙类目录未按计划4月1日开启申报，商保目录出台，二者是什么关系？
时间:2025-04-03 19:02 来源:健闻咨询 作者:一闻 点击:次
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4月1日，也就是前天，原是国家医保局丙类药品目录预计开始申报的日子，但丙类目录并未按时开启申报。
今年1月17日上午，国家医保局在新闻发布会上表示，丙类药品目录将于今年9月落地，并且丙类目录将与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于今年年内发布第一版，并表示：“今年医保药品目录调整时间会适当提前，预计从4月1日开始申报，争取9月份完成。”
事发突然，药企提前不到一周得知了申报推迟的消息，忙于重新考虑今年的准入计划；而原本就呈现游离姿态的保司，则保持着较低的存在感。
过去三个月里，丙类药品目录的声势越来越响。但在原定申报的这一天未如期开始，是否延迟出台甚至更改计划的猜测众说纷纭。
与此同时，3月28日，商保目录早早揭开了面纱。据媒体报道称，中国保险行业协会印发《关于就有关商业健康保险药品目录征求意见的函》，根据金融监管总局的安排，该协会基于现有城市定制型商业医疗保险（即惠民保）的实际情况，梳理出了商业健康保险药品目录。
其中，适用于惠民保的A系目录初稿，共包括19种适应症，正在向行业征求意见。
《健闻咨询》获取到A系目录可见，其共有30款药品，包括可瑞达（K药）、欧狄沃（O药）、英飞凡等知名药品。一位研究惠民保的学者看见药品目录后评价称，该目录与丙类目录在定位和内容上有一定重合度。
快人一步的商保目录是否就占得了先机？或许，现实并不是非此即彼的关系。
知情人士透露，商保药品A系目录的呈现较为简单，列出了适应症及相关药品名称，筛选过程则是根据目前惠民保特药目录中药品的频次进行选择。由保险行业协会独立制定的药品目录，难以回避其所链接的医药专家资源不足的硬伤。
此外，由于保险协会本身的性质决定，商保目录很难具有强制性，而各地惠民保项目大多也已经形成由医保局指导、金融管理局监管的共同指导模式，商保目录在落地过程中无法绕开地方医保局。
同样的，由国家医保局牵头的丙类药品目录，也需要两部门的协同配合。
在丙类目录暂缓、商保目录进展迅速的局面下，丙类目录未来是否将优化方案执行？与商保药品目录如何衔接执行？保司夹在“双目录”中间又将如何抉择？
《健闻咨询》从多位行业人士处证实，原定预计于4月1日开启的的医保目录和丙类目录申报，目前暂被搁置。
在遇阻前夕，丙类目录被热议的数月中，其实各界学者与业内人士，曾反复探讨过关于丙类目录中可能存在的卡点。
其中被反复争论的核心是：医保的工作重点要定丙类目录，但在商保中落地，其逻辑依据是什么？
一位学者向《健闻咨询》表示，“为什么不买单的人要为买单的人定这个目录呢？表面上看确实不太合理。”但进一步思考，该学者表示，为什么在普惠型商保当中来落地，而不是在一般的商业健康保险当中落地？因为现在普惠型商保有60%以上是打开了医保个人账户，来帮助参保去扩面。从这个角度上来讲，医保基金是普惠型商保筹资的重要来源。
但对于保险行业人士而言，更看重如何落地执行。一位药企人士表示，“即使丙类目录出台，目录内药品进入惠民保，是否还要经历一轮精算，目前未有定论。”部分地方惠民保赔付压力较大，缺乏增加药品的空间，惠民保这一产品形态本身也未能走出“死亡螺旋”的威胁。
还有一位医保人士，从医保视角提出了一些落地实操的可能方法。他说，“一旦丙类目录出台，地方医保局一定会响应国家医保局，将丙类目录纳入当地惠民保。至于缺乏赔付空间，可以调整原有的特药目录，剔除一些不在丙类目录的原有药品，还可以调整报销比例、起伏线等，通过调整待遇降低赔付压力。”
在丙类目录的出台和制定的数月中，伴随着高调的热议、期许和争论，商保目录也正在酝酿。
2月19日，由金融监管部门主管的中国保险行业协会召集部分保险公司召开主题座谈会，研究商业健康保险药品目录。会上预计，今年上半年会有商保目录雏形。其实所谓的商保目录并非新生事物，早在2021年，相关课题就已启动，可多年过去进度寥寥，始终没有结果。
直到丙类目录被提出后，商保目录明显加速。
这番重启一改此前的拖沓。3月28日，据多家媒体报道，中国保险行业协会于近日向行业下发《关于就有关商业健康保险药品目录征求意见的函》。并要求，各公司应于4月11日前反馈相关意见。
在保险行业协会的设想中，商保目录可能以保障需求为基础进行细分，建立多层级药品目录体系。具体而言，商保目录可能按照A、B、C、D、E等建立目录体系，A系覆盖惠民保等产品，B系覆盖百万医疗险，C系覆盖中高端医疗险，D、E系则进一步扩大覆盖范围，探索覆盖境内外药监局审批上市的所有药品。
《健闻咨询》获取针对惠民保的A系目录初稿，其中共有30个药品，覆盖19个适应症。目录包括可瑞达（K药）、欧狄沃（O药）、英飞凡、爱普顿等知名药品和疗法。
一位医保人士看过A系初稿后表示，“这份目录更像一个合集，将惠民保的特药目录整理到一起，从中选出使用最多的30个药品。”
 两目录落地之时，保司面对“双目录”如何执行？
定位、内容均有一定重合的两目录蓄势待发，业界开始重新思考未来的场景。未来，“双目录”格局下，保司要如何抉择？
从落地层面考量，两个目录在强制性上能争取到的空间并不相同。
据业内人士透露，由中国保险行业协会牵头研究梳理的商保药品目录，或很难取得强制性，落地执行时也要看当地医保局的态度。
由于协会本身的职能不具备强制性，商保目录也更接近于一份指导性的文件，而不会强制保司必须一板一眼地执行。目录的执行更多还是看各家保司是否愿意增加惠民保特药目录，向商报目录靠拢。而在靠拢的过程中，地方医保局的意见也是不可忽视的。
大多数惠民保项目在各地采取“医保局指导+金融管理局监管”的模式，强指导的惠民保项目中，基本都开通了医保个账支付。也因此，医保局在惠民保特药目录的制定中取得了相当的话语权。
如此一来，医保局出台的丙类药品目录或有更强的执行力。一位研究惠民保的资深人士也指出，“丙类药品目录不会强制，但国家医保局公布了丙类目录，地方医保部门是一定会执行的。至于钱不够、参保人少的地区，可以允许调整起付线和报销比例，有多少钱就办多少事。”
而负责“干活”的保司，夹在两个目录之间，担心着更实际的赔付风险。
如果不考虑其他因素的干扰，两个目录之间的理性选择其实是简单直接的，站在保司的立场上，设计保险产品最需要的是药品使用数量、发病率等数据，“哪个目录提供的数据齐全，保司就会选择哪一个。”
不过，在目录出台、商保产品纳入保障后，药品使用的增加可能导致数据的失真。也就是说，当这些药品能够报销后，自费药使用的占比也要上升，基于旧数据计算的保费可能无法覆盖新情况下的赔付，而保司需要考虑预留多少空间是合理的，其间存在较大风险。
无论哪种目录执行后，惠民保的赔付率都可能进一步提高。
长三角地区一位保险从业人士直言，“像某些地方的惠民保可能会有所挑战，因为这些产品还承担了本地创新药械发展的需求，新旧目录如果叠加，赔付会很难控制。”
而对保司最有诱惑力的，是一份能够吸引参保的药品目录。
在过去丙类目录吹风的三个多月，医保局放出了诸如丙类目录药品进院与国谈药同等待遇、探索丙类目录药品按项目付费等消息，而这正是保司一直以来抱怨的商保赔付的卡点所在。另在支付层面，各地医保已经对惠民保开放了个账，部分城市也在试点更多商保产品的个账支付。
目前，商保药品目录能够为保司吸引参保提供的政策资源尚不明确。
但研究惠民保的学者王韫之（化名）也指出，“毕竟这是金融监管总局指导制定的目录，部分保险公司也参与了研究梳理目录药品和征求意见环节。这样相当于本家出的一个目录，对保司来说可能是更有说服力的。”  (责任编辑：hesj160) |