单克隆免疫球蛋白沉积病
单克隆免疫球蛋白沉积疾病（MIDD）是一种系统性疾病，其特征是单克隆免疫球蛋白沉积至肾脏实质的所有组成部分，包括肾小球和肾小管基底膜。沉积物可能由单克隆轻链[轻链沉积病（〜75％）-LCDD]，重链[重链沉积病（〜14％）-HCDD]或轻链和重链[轻链和重链]组成 沉积病（11％）-LHCDD]。
发病年龄五十到六十岁多见。 大多数患者（> 90％）患有蛋白尿，约40％的病例存在肾病范围蛋白尿。约40％的患者存在基础多发性骨髓瘤。 其余的患者有浆细胞增多或正常的骨髓活检。大多数患者的血清或尿液中都存在M峰，但约15-20％的患者的血清或尿液中没有可检测到的单克隆蛋白。在具有补体固定IgG亚类IgG1和IgG3的HCDD中可能会出现低补体血症。
LCDD：大约80％的患病患者κ轻链异常。 轻链可变区（通常在CDR1和CDR3区）增加的疏水氨基酸，会降低蛋白质溶解度并增强LCDD中的组织沉积。 一些具有比正常轻链大的翻译后糖基化的轻链也与LCDD相关。
HCDD：这是由于截短的重链沉积而CH1恒定域缺失，阻止了与轻链的组装。 这些结构异常的重链具有组织沉积的倾向，通常在尿液中不存在。
光镜
LCDD中最典型的发现是结节性肾小球病，它类似于在糖尿病性肾病中看到的结节性肾小球硬化。 结节为PAS阳性和非嗜银。 可能还有其他多种肾小球形态，包括正常出现的肾小球膜性，膜增生性和新月体性病变。 由于轻链的内皮下沉积，毛细管壁可能会变厚。 由于轻链在管状基底膜的外部上的沉积，管状基底膜可能变厚。 约30％的病例存在并发轻链管型肾病。 由于轻链沉积，血管壁可能会变厚。并可能存在与间质沉积物相关的间质性炎症。
LCDD中见到的肾小球病变范围广，在HCDD中通常看不到，在大多数情况下所见的主要形态是结节性肾小球硬化。
图1 肾小球系膜结节样扩张（星号），类似于糖尿病性结节性肾小球硬化。
免疫荧光
肾小球、肾小管基底膜以及血管壁的单克隆免疫球蛋白呈线性染色阳性。 单克隆轻链在LCDD中最常为κ型，其他轻链未发现染色。 免疫球蛋白重链和补体没有染色。 在HCDD中，只有一条重链被染色，两条轻链都没有染色。 通常，γ重链沉积物是最常见的，并且已经报告了所有亚类（1,2,3＆4）。 在LHCDD中，存在一条轻链和一条重链的沉积。
图2 免疫荧光显示，κ轻链（2A）而非λ轻链（2B）的肾小球基底膜，系膜，鲍曼囊和小管基底膜呈明亮的线性染色。
电镜
沿肾小球，肾小管和血管基底膜存在细颗粒至粉状沉积物。 LCDD，HCDD和LHCDD中的沉积物看起来相似。
图3A 肾小球基底膜中有粉状沉积物（箭头）的轻链沉积病。
图3B 小管基底膜是轻链沉积的常见部位，表现为细颗粒的电子致密沉积物。
文字|张波
编辑|金鑫 潘艳艳【江苏省人民医院肾内科】
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