全球范围内，耳廓异位寄养耳再植并成功回植的案例屈指可数。
“医学界”专访上海九院手术团队，还原这起高难度手术的全过程。
这可能是从业至今，最考验王庭亮医生手术技巧的一台手术。
台上的患者，整个右耳被完全“暴力离断”。患者原本耳廓的位置，呈现出大面积不规则的开放性创口，像是脸上的一个洞，暴露出的血管已经收缩闭合，再也找不到合适的血管，能把放在一旁的伤耳给重新接回去。
当所有人都认为这只耳朵将永久缺失时，上海九院整复外科的医生团队，在台前做出了一个大胆的决定，他们要先把耳朵，“寄养”在脚背上。
据了解，在全球范围内，耳廓异位寄养耳再植并成功回植的案例屈指可数，没有成熟的经验可供学习，更别提这次是医生在手术台上临时做出的决定。为此，“医学界”专访了手术团队。
6月11日，张先生在工作期间突发意外，半侧面部遭遇机械牵拉，导致整个右耳也被硬生生地扯了下来。
“当时患者的伤势非常严重。”王庭亮告诉“医学界”，“来到我们医院时，他的精神状态很差，耳部创面大面积皮肤撕裂，再加上受到了惊吓，全程处于发懵、恍惚的状态，一些关键信息，我们只能从他的同事口中获得。”
根据零散信息中，王庭亮得知，辗转来到上海九院时，张先生的耳朵离体时间已达20小时，远超6至8小时的常规耳朵再植黄金窗口期。
但幸运的是，在转运的过程中，张先生的耳朵被隔水置于冰水环境下，离体耳朵状态标准、完好。
“事实上，绝大多数医院都不具备耳廓再植的手术能力，就算是少数配备显微外科的医院，遇到这种超长缺血、创面损毁严重的病例，绝大多数医师也会直接选择放弃再植，后续安排耳廓再造。”
“但我们综合考虑到患者还年轻，同时离体耳朵保存较好，还是决定尽力尝试保住患者原生耳廓。”王庭亮说。
可当进入手术室后，在显微镜的视野下，王庭亮和团队医生发现，情况远比他们想象得要糟糕。
“我们打开撕脱创面探查后发现，给耳廓供血的动脉和静脉，断裂位置极低，同时断端因组织回缩已经完全闭合，残留血管的有效长度也非常短。”王庭亮告诉“医学界”。
通俗而言，张先生的“断耳”本身没问题，但他的面部创口处，已经没有条件良好的血管能用于原位耳廓再植。
王庭亮预判，在这种条件下强行开展原位回植，极大可能无法成活。但若就此放弃耳朵，患者将终身落下残疾。
张先生还躺在手术台上，经过了快速且谨慎的研讨，最终王庭亮和团队决定，不结束手术，直接更改方案，对耳朵实施“异位寄养”。
相比肚子、手臂等位置，王庭亮告诉“医学界”，一方面，足背上动、静脉的粗细、血管口径与耳廓纤细血管匹配度高。另一方面，足背的解剖结构相对清晰，血管能够快速分离，最大限度缩短耳廓持续缺血的时间，降低组织坏死概率。
此外王庭亮提到，在所有备选的寄养部位中，足部位置是最隐蔽，术后疤痕几乎不会影响患者外观。“我们希望尽量减少创伤对他生活的影响。”
但手术的挑战也是巨大的。王庭亮告诉“医学界”，目前，全球开展过的相关手术屈指可数，并没有系统性、成熟的经验可供参考。“单从原理上，这无非就是对血管进行解剖学的吻合，但实际到手术的细节操作，这可以说是显微外科难度最顶尖的手术之一。”
而反映到此次手术，那就是3根血管，王庭亮和团队医生接了11个小时。
王庭亮告诉“医学界”，本次异位寄养的最大难点，是断耳的静脉管壁极薄，同时离体缺血后管腔塌陷，和周边结缔组织边界模糊，显微镜下很难直接定位识别。
于是，团队制定了分步探查的策略。“我们先吻合断耳的动脉分支，让动脉供血迅速流入耳廓，使静脉随之充盈膨胀，给后续静脉吻合创造时间和解剖条件。”王庭亮告诉“医学界”。完成动脉重建后，原本苍白干瘪的耳廓迅速恢复红润，组织血运初步建立。
在随后进行的静脉吻合中，团队又采用了“双静脉吻合”的方式。“2根静脉，这可以进一步加固血液的回流通道，最大程度避免断耳的血供不足。”王庭亮说。
据王庭亮介绍，该血管口径约0.2-0.3mm，仅约头发丝粗细的2倍。“甚至比我们的显微缝合器械还要细。”他说。如果不能完美的进行对端吻合，即便暂时完成了手术，后续患者也极易出现血栓等情况，造成断耳直接在足背上缺血坏死。
幸运的是，在王庭亮团队细致的操作下，所有担心的意外都没有发生。手术结束时，王先生断耳的1根动脉、两根静脉，完美地和足部血管完成了对接，耳廓血运回流效果十分理想。
再接下去的9天里，上海九院整复外科的医护团队对张先生实施了24小时精细化监护，持续观察寄养耳朵的色泽、温度及毛细血管反应，动态监测血运状态。
“经过9天的密切观察，我们判断耳朵在足背成活状态稳定，组织活性完全恢复，是时候开展II期手术，将它移回面部了。”王庭亮说。
和先前的预想一样，II期术中，王庭亮和团队再次探查了头部创面，发现此前损毁的颞浅动、静脉残端，已经完全闭塞，不存在重新用于接上耳朵的可能。
简单来说，王庭亮告诉“医学界”：“既然耳廓原部位的血管用不了，我们就去‘借’其他地方的血管，再接上耳廓。”
手术中，团队选择了远离外伤区域的面动、静脉，作为全新的受区供血血管。据介绍，面动、静脉解剖位置位于下颌缘中点附近，距离耳廓原位隔着较长一段距离。在此前的I期手术中，耳廓断端血管的长度，连接回原位都尚显不足，更别提绕道连接远端的其他血管。
而这一次，团队可以在分离“寄养耳”的同时，一并游离出足部完整的、长达12至14厘米的动静脉血管蒂，绕道面部皮下，与面动静脉进行吻合。
“面静脉只有一根静脉，手术中，我们还需要将两根耳廓静脉先汇合，再统一接上面静脉，完成回流重建。”王庭亮说，“虽然术中也存在挤压、损伤血管的风险，但得益于I期手术创造的有利条件，II期的整体手术难度完全在我们的可控范围内。”
历时9小时，手术结束，离开原位的右耳终于成功“归家”。当血液充盈血管，回植耳朵变得红润的那一刻，王庭亮和在场的所有医护人员，终于长舒一口气。
术后第二天、第七天的复查结果显示，张先生的耳朵血运通畅、形态稳定，顺利度过显微外科术后关键的血管危险期。截至6月29日，患者耳朵成活状态良好，外观恢复理想，各项指标恢复正常，听力也没受到任何影响，即将出院。
王庭亮表示，此次分步寄养耳廓再植手术，本身修复原理并不难理解，但整个救治流程是一套复杂的系统性工程。
“它不仅要求团队要在无成熟参考经验的情况下，快速制定手术方案，更依赖极致精细的超显微血管吻合功底，同时也要历经两期手术与多日不间断的严密血运监护，任何一处操作偏差，都可能导致保耳失败。”
能做到这些，据了解，多年来上海九院整复外科团队依托科室国家级平台优势，专攻各类体表器官离断、撕脱伤的精细化修复，近年来已完成复杂危重创伤的急诊超显微救治200余例，填补了上海及周边地区重大创伤、复合伤急诊救治的空白。
王庭亮表示，此次手术的成功，印证了个体化分步修复方案，在极端复杂外伤救治中的重要价值。
“将离断耳廓寄养在其他部位，并回植成功的案例极其稀少。后续我们计划将本次救治，整理成完整的临床案例发表，给全球更多的医生们提供参考，帮助到更多患者。”王庭亮说。
来源：医学界
校对：蔡 菜
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