医保对医院即时结算，多地已启动！
2月12日，安徽省合肥市举办了首次医保数据定向发布活动。
活动中，合肥市医保局向本统筹地区定点医药机构公布了2024年医保数据，还通报了DRG付费医疗机构运行成效，以及“医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算”情况。
医保基金对医疗机构即时结算方面，得到了各大医疗机构和医务人员的广泛关注。
国家层面，其实早在2024年11月，国家医疗保障局就提出了推进“医保与医院即时结算、医保与医药企业直接结算以及医保、商保、慈善等同步结算”的工作要求。
今年1月16日，国家医保局正式发布《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（以下简称《通知》），为推进基本医保基金即时结算改革，要求2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。
根据《通知》，河北、浙江、安徽、海南、贵州等17个省份的76个统筹地区，将作为基本医保基金即时结算的试点省市，于2025年1月至5月启动实施即时结算，其他省份需要在2025年7月至12月全面启动。
即时结算范围为定点医疗机构发生的医疗费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。
《通知》还表示，各地相关部门要不断提高拨付频率，缩短结算周期，可以采取逐笔按比例拨付，也可以拨审分离、同步推进，还可以先拨后审、月度抵扣。
其中，安徽省作为全国率先省份，按照2024年12月10日安徽省医保局会同省财政厅印发的《开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》，自2025年1月1日起，已对定点医药机构住院费用医保基金补偿结算实行即时结算改革新模式，从今年开始医院每天就能按60%比例收到昨天发生的住院费用医保补偿部分基金。
截至2025年1月3日，安徽省16个市均开通即时结算业务，共有94家定点医疗机构已正式接入医保基金即时结算系统。
即时结算意味着，医保基金将在医疗机构申报后的极短时间内完成拨付，实现真正的“现付”。
过去，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”，即：参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。
这种基金拨付方式存在滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如果遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。
所以为了破解这一难题，国家医保局要求各省积极探索住院医保基金即时结算新模式，而安徽省创新的则是“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制。
也就是说，患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天。
这将大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期，缓解医疗机构垫付资金压力，提高医保基金使用效率。以2024年全省住院医保基金支出额测算，将有170多亿元医保基金提前2～3个月支付给定点医院。
在医保支付领域，从“T+n”到“T+1”的转变不仅仅是一个简单的结算周期缩短，更是一场支付方式的变革，一场医疗生态系统的重构。
安徽省人大代表、淮北市人民医院刘永刚院长在点赞安徽政策时称，“实施即时结算改革后，医院每天都能按比例收到上一天发生的住院医保基金，这些真金白银缓解了医院垫付资金的压力，为医院可持续发展赋能助力。”
但即时结算对医院带来的必然结果，大概率是内部管理流程的优化，从挂号、诊疗到结算的全流程都需要进行数字化改造，这对一部分医院来说，很可能是不小的挑战。
即时结算模式下，随着医院资金回笼迅速，给医务人员带来的最直观利好或许就是能够缓解被降薪、被停薪之困境。
“在以前，由于医院资金紧张，我们的薪酬都受到了很大的影响，特别是我们医院，因为医保回款延迟，经常会导致我们的基本工资和绩效奖金发放延迟，甚至有所克扣，所以很多医生都产生了职业倦怠，有的果断选择辞职。”河北某三甲医生特别支持即时结算政策，他认为这会使医务人员的收入更加稳定，还能让医院吸引和留住更多优秀的医疗人才。
并且他还建议，医院可以拿出更多的资金用于人才培养和科研创新上，比如设立专项基金支持医务人员的科研项目和学术活动，鼓励其积极参与学术交流和科研合作。同时，医院还可以建立完善的培训体系，为医务人员提供多样化的培训机会和资源支持。
另外，北京某三甲医生特此提到，即时结算制度实施后，还需要完善员工的奖励机制，可根据医务人员的工作表现、医疗质量和患者满意度等指标来进行考核，“一定要确保公平、透明，这种激励机制的优化，不仅能提高我们的收入水平，还能让我们工作更有动力、积极性更高。”
除了收入稳定和提高外，同时也会给医务人员带来更多的挑战。即时结算则意味着收入监管体系逐步完善，医保部门通过智能审核系统，可以对医疗服务进行全程监控。这种透明化机制对医生而言，则需要必须严格遵守临床路径和诊疗规范，因为每一笔医保支出都有可能受到实时监控，过度医疗、不合理用药等问题将无处遁形。
虽然即时结算减轻了患者的经济负担，缓解了医患矛盾，但同时需要注意的是，患者对医疗服务的要求也会相应有所提高，这就要求医务人员提供更高质量的医疗服务。
有业内人士还表示，在该制度全面推广之前，需要医院相关部门有效帮助医务人员避免违反医保政策的风险，也能让其很快熟悉医保相关支付政策规定。
综上而言，医保基金即时结算制度的实施，正在推动医务人员收入体系向更合理、更规范的方向发展，这场改革在深层次上也将重塑医疗服务的价值评价体系。
接下来，医保基金即时结算改革将继续推进，医务人员工作中的更多难题有望得到进一步破解。
参考资料：安徽日报、央广网、国家医保局、赛柏蓝器械等
