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小儿发烧

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小儿发烧

  发热(fever)是指体温超过正常范围高限,是小儿十分常见的一种症状。正常小儿腋表体温为36℃~37℃(肛表测得的体温比口表高约0.3℃,口表测得的体温比腋表高约0.4℃),腋表如超过37.4℃可认为是发热。在多数情况下,发热是身体对抗入侵病原的一种保护性反应,是人体正在发动免疫系统抵抗感染的一个过程。体温的异常升高与疾病的严重程度不一定成正比,但发热过高或长期发热可影响机体各种调节功能,从而影响小儿的身体健康,因此,对确认发热的孩子,应积极查明原因,针对病因进行治疗。


  小儿的正常体温可以因性别、年龄、昼夜及季节变化、饮食、哭闹、气温以及衣被的厚薄等因素影响有一定范围的波动。体温稍有升高,并不一定有病理意义。在小儿体温升高时,要注意观察患儿的神态和举止。体温在38℃,神情呆滞的孩子,和体温在40℃,但仍然顽皮的孩子相比,前者更值得关注。而机体抵抗力低的孩子,纵使患了严重的疾病,很可能也不会发热。


  病因


  1.短期发热(发热<2周)


  短期发热在儿科多数由感染引起,一般预后良好或属自限性疾病,但发热也可能是危重患儿的早期表现,尤其具有精神萎靡、嗜睡、面色苍白等中毒症状较重的小儿。应注意患儿的病史、传染病接触史,及有无呼吸、消化、泌尿、神经等系统的症状与体征,有无皮疹、出血点、黄疸、贫血、淋巴结或肝脾肿大及局部感染灶等。


  2.长期发热(发热≥2周)


  (1)感染性发热


  1)呼吸系统感染 最多见,病原体包括病毒、支原体、细菌及结核菌等;


  2)其他系统感染 肠道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎)、心血管系统感染(如感染性心内膜炎、心包炎)、肝胆系统感染(如肝炎、胆管炎、肝脓肿等);


  3)全身性感染 如败血症、结核病、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、莱姆病、钩端螺旋体病、疟疾、黑热病、血吸虫病及真菌感染等;


  4)脓肿或局限性感染 如骨髓炎、肾周围脓肿、膈下脓肿、阑尾脓肿、肛周脓肿等。


  (2)非感染性发热


  1)风湿性疾病 以幼年型类风湿性关节炎最常见。近年随着链球菌感染被及时控制,风湿热现已较少见。其他引起发热的风湿性疾病有系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、川崎病、血清病、皮肌炎、结节性非化脓性脂膜炎、韦格恶性肉芽肿及血管性免疫母细胞淋巴结病等。


  2)组织破坏或坏死 恶性肿瘤,以白血病最常见,其他有恶性淋巴瘤(包括霍奇金及非霍奇金淋巴瘤)、成神经细胞瘤、恶性组织细胞病、朗格罕组织细胞增生症及尤文肉瘤等;大面积烧伤、大手术后、内出血吸收过程、血管栓塞等。


  3)产热过多或散热减少 产热过多见于甲状腺功能亢进、癫痫持续状态、肾上腺皮质功能亢进;散热减少见于广泛性皮炎、大量失水、失血,中暑、先天性外胚叶发育不良以及新生儿包裹过多等。


  4)下丘脑体温调节中枢疾患 如颅骨损伤、大脑发育不全、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、暑热症、中毒性脑病、脑炎后遗症及间脑病变等。


  5)自主神经功能紊乱 如功能性低热、慢性非特异性淋巴细胞增多症。


  6)其他 药物热、药物中毒(如水杨酸、阿托品)、输血或输液反应、高钠血症(垂体性或肾性尿崩症)、炎性肠病及免疫缺陷病等。


  3.慢性低热(长期低热)


  指起病较缓,体温在37.5~38.0℃,持续4周以上者。40%为感染性发热,57%为非感染性发热,3%原因不明。


  首先要除外结核病,包括肺结核;慢性低热常由感染后引起,如链球菌感染后综合征及其他感染后发热,并要寻找是否存在慢性病灶或小脓肿,如慢性隐窝性扁桃体炎、淋巴结炎、鼻窦炎、龋齿、牙龈脓肿、肛周脓肿等。


  慢性低热的非感染性疾病有甲状腺功能亢进、尿崩症、风湿性疾病、炎性肠病(克隆病及溃疡性结肠炎)、血液病、夏季低热、蛋白质摄入过高及测试体温时间过长等。


  除外以上病因,如仍然找不到低热原因,但患儿又无任何病态,只需随访观察,低热可在数周后自行降至正常。


  临床表现


  1.发热程度分级(腋表)


  (1)低热 37.5~38.0℃;


  (2)中等热 38.1~39.0℃;


  (3)高热 39.1~40.0℃;


  (4)超高热 40℃以上。


  2.按发热时间长短可分为


  (1)短期发热 发热<2周,多伴有局部症状和体征;


  (2)长期发热 发热时间≥2周,有些可无明显症状、体征;


  (3)原因不明发热(FUO) 发热持续或间歇超过3周,经体检、常规辅助检查不能确诊者;


  (4)慢性低热低热持续一个月以上。


  3.发热的常见热型


  小儿热型不如成人典型,近年由于抗生素的广泛使用,以及肾上腺皮质激素的应用,使热型发生变化,同时热型对疾病的鉴别诊断意义受到影响。


  (1)稽留热 持续发热,体温波动很小,一般不超过0.6℃;


  (2)弛张热 发热体温波动上下2~3℃,但未降到正常;


  (3)间歇热 发热回到正常至少24小时又发热;


  (4)双峰热 24小时内发热有两次高峰;


  (5)复发性或再发性发热 发热多次发作,每次持续数日,发作期间1至数日体温正常;


  (6)不规则热 热型无一定规律。


  4.发热的分期


  在发热过程中,由于产热和散热这对矛盾不断发生变化,所以发热一般可分为四个阶段:


  (1)前驱期 许多发热疾病可无此期症状。此期症状持续时间,根据发热疾病的具体情况而不同,主要表现为全身不适、疲倦乏力、腰背及四肢痛、头痛、食欲减退、情绪不稳定、低热;有些发疹性疾病,在全身皮疹出现前,可有前驱疹,如麻疹前驱期时,口腔黏膜可出现克氏斑。


  (2)体温上升期 特点是产热多而散热少,因此产热占优势,故体温升高。表现为皮肤苍白、干燥、无汗、“鸡皮疙瘩”,触摸患儿皮肤有冷感;如发生寒战,预示将发生高热。幼儿此时可出现惊厥现象。在寒战期间,体温多在38℃以上,并多数在数小时内达到高热极期,如疟疾、大叶性肺炎、败血症、药物反应性发热等,以上为体温骤升者。体温渐升者,指发热初期为低热,数天内由低热逐渐上升达到高热者,称为渐升性发热。渐升者常有前驱症状,多数无寒战现象,但有时可感觉发冷,如不典型的伤寒。有的呈骤升性发热,这可能开始为低热被忽略所致。另外,肺结核等疾病的体温呈渐升性发热。


  (3)高温持续期 此时体温已达高峰,本期的特点是散热过程开始增强,但产热并未降低,所以此期产热和散热在新的基础上重新建立相对的平衡,使体温维持在一定的高水平上。临床上表现为皮肤潮红而灼热、呼吸加快加强、出汗等,此期出现高热可持续几小时(如疟疾)或数天(如肺炎),甚至几周以上(如伤寒)。


  (4)体温下降期 本期特点是散热过程占优势,产热减少,同时通过体温调节中枢的调节,散热仍处于较高水平,病人体表皮肤血管扩张,大量出汗,散热加强,于是体温开始下降,产热和散热终于恢复正常的相对平衡状态。体温下降的方式,一般是渐退,即在几天之内体温逐渐恢复正常(如伤寒);也有骤退的,即体温在十几个小时或更短的时间内降到正常,甚至低于正常(如大叶性肺炎)。在体温下降时,由于大量出汗,丧失大量的体液,因此对于高热小儿在使用退热药时,必须慎重,以防造成虚脱及其他并发症。


  5.发热的伴随体征


  根据一些伴随体征能帮助找到小儿高热的诱因:


  (1)若发现咽部充血、扁桃体肿大,可能为上呼吸道感染、急性扁桃腺炎;


  (2)若皮肤出现皮疹,可能为常见的出疹性传染病,如幼儿急疹、麻疹、风疹等;


  (3)若发现疱疹,可能为水痘、手足口病等;


  (4)若发现皮肤有淤斑,应考虑流行性脑脊髓膜炎,亦应考虑血液系统疾病;


  (5)若发现浅表淋巴结肿大,应考虑传染性单核细胞增多症、皮肤黏膜淋巴结综合征,亦应该注意白血病和恶性淋巴瘤;


  (6)若发现口腔黏膜有斑点,可能为麻疹;


  (7)若肺部听诊闻及痰鸣音或水泡音,是急性支气管炎或支气管肺炎的体征,肺部听诊有哮鸣音,应考虑喘息性支气管炎或支气管哮喘


  (8)腹部有明显的压痛或其他体征,应注意急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻等。


  检查


  1.实验室检查


  (1)血常规 外周血中白细胞计数降低,多为病毒感染。白细胞及中性粒细胞百分比增高,多为细菌感染。外周血中有异常淋巴细胞提示病毒感染。幼稚细胞则提示白血病。


  (2)长期发热患儿 血培养,检查C-反应蛋白、前降钙素原、血沉、抗链球菌溶血素“O”、肝肾功能、肥达反应、外斐反应、嗜异性凝集试验、肺炎支原体抗体和类风湿因子等,还应做结核菌素试验。


  (3)粪便常规、粪便培养 考虑为消化系统感染者。


  (4)尿常规 当伴有泌尿系统症状时检查。


  (5)脑脊液检查 当小儿高热伴有头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等中枢神经系统症状时。


  (6)骨髓穿刺 当小儿高热伴有贫血、肝脾和淋巴结肿大等症状时。


  2.影像学、心电图及活体组织检查


  根据临床具体情况,有针对性地进行有关辅助检查,如X线、CT、磁共振、B型超声、心电图等检查及活体组织病检。


  诊断


  对小儿发热,尤其是长期发热的病儿,要详细了解病史,注意在发热的同时所伴随的其他症状,并根据患儿的年龄、发病季节、有无传染病接触史等情况进行分析,并认真进行体检。除常规的实验室检查外,还要根据临床具体情况,有针对性地进行有关辅助检查。


  并发症


  1.脱水及酸碱平衡紊乱


  高热容易造成脱水,也因服退热药大量出汗时体内丧失水分。脱水不仅使退热困难,还会影响新陈代谢和血液循环,发生酸中毒等。同时血中钠浓度升高,血液高渗,患儿会发生口干口渴、烦躁不安甚至说胡话或抽搐,热度不仅不退且会更高,可能会发生低钠血症,多见于平时有营养不良的婴幼儿。


  2.热性惊厥


  有些患儿发热时可发生抽搐,多发生于高热骤起之时,一次发热一般发作一次,很少超过2次以上,只要抽搐时间不长,处理得当,对孩子健康影响不大。


  3.脑水肿


  当体温超过41℃时,体内蛋白质会发生分解,可引起脑水肿而致病孩死亡或留下脑病后遗症。因此,孩子出现40℃以上高热时必须紧急处理。


  治疗


  1.治疗原发病


  发热是疾病的一种表现,而不是一种独立的疾病。因此,对小儿发热不能单纯地着眼于退热,而应该积极寻找发热的原因,治疗原发病。


  2.退热治疗


  高热持续不退的患儿,为避免引起脑细胞损伤和由于体温过度升高而可能造成的不良影响,需要适当的降温措施。尤其对既往有高热惊厥史的患儿和高热伴极度烦躁的患儿,及时采取降温措施很有必要。发热小儿出现以下情况需警惕或紧急处理:出现热性惊厥;3个月内婴儿发热;发热持续超过5天;发热>40℃且通过对乙酰氨基酚或布洛芬不能在2小时内有效降温;小儿行为明显改变:如不爱玩耍、没有食欲、很少说话、对周围事物漠不关心或突然出现以前从没有过的特殊表现;尿少,提示脱水,如婴儿每天尿湿尿布<3块,或大一些儿童8~12小时没有小便。


  3.常用的降温措施有


  (1)物理降温 温水擦浴、用不漏水的塑料袋盛冰块外裹干毛巾敷头、颈,还可加敷腋窝和腹股沟等处。不提倡用冷水或酒精等擦浴。


  (2)药物降温 常用对乙酰氨基酚(>3个月小儿)或布洛芬(>6个月小儿)口服或直肠给药,每4~6小时可用药一次,小儿应慎用阿司匹林(可导致瑞士综合征),一般不主张单用激素退热。


  新生儿发热不宜采用药物降温,因为新生儿体温调节功能尚未发育完善。


  (3)中医药降温 针灸,中药口服、外敷或灌肠,推拿。


  (4)人工冬眠疗法 是以药物(氯丙嗪和异丙嗪两种药物等量混合)和物理降温相结合的一种降温方法。人工冬眠具有强有力的中枢神经保护性抑制作用,能使机体沉睡、降温、代谢率降低、耗氧量减少。主要适用于重症感染所致的持续高热不退或伴惊厥者,如中毒型细菌性痢疾、病毒性脑炎、化脓性脑膜炎等。


  4.其他对症支持治疗


  (1)提供舒适的降温环境,将患儿置放于环境安静、阴凉、空气流通处,衣着要凉爽透气,切忌采用捂被子发汗。


  (2)及时补充水分和电解质,保持大小便通畅。


  (3)给患儿营养丰富、清淡、易消化食物。


  预后


  取决于原发病及对高热的合理处理。